Приложение N 2. Талон выбывшего из стационара

Приложение N 2
к Положению о проведении мониторинга
доступности и качества оказания
медицинской помощи и лекарственного
обеспечения в период тестовых соревнований
и проведения XXII Олимпийских зимних игр
и XI Паралимпийских зимних игр 2014 г. в г. Сочи,
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 31 мая 2011 г. N 449

 

                                                                           Форма 066/у-О

 

                                                                   утверждена приказом Министерства

                                                                    здравоохранения и социального

                                                                    развития Российской Федерации

                                                                      от_______________N ______

 

                                   Талон выбывшего из стационара

 

                                                                               /-----------\

N регистрационной карты _______________ Дата поступления в приемное отделение  | | | | | | |

                                                                               \-----------/

                  /-------\

Время поступления | | | | |

                  \-------/

Ф.И.О. ___________________________________________________________________      Жен - 1, Муж - 2

      /-----------\

Дата  | | | | | | |  рождения. Гражданство___________________ Тип аккредитации пациента_____________

      \-----------/

 

1 Спортивная дисциплина/вид спорта: 1 - горные лыжи; 2 - лыжные гонки; 3 - прыжки на лыжах с трамплина;

4 - лыжное двоеборье; 5 - фристайл; 6 - сноуборд; 7 - скоростной бег на коньках; 8 - фигурное катание;

9 - шорт-трек; 10 - биатлон; 11 - бобслей; 12 - скелетон; 13 - санный спорт; 14 - хоккей на льду;

15 - керлинг; 16 - следж-хоккей на льду; 17 - кёрлинг на колясках.

 

 2 Вид соревнования/программы ___________ 3 Класс (для паралимпийских спортсменов) _______________

 

 4 Расположение медицинского учреждения _________________________________

 

 5 Наименование медицинского учреждения ___________________________________________________________

 

/--------------------------------------------------------------------------------------------------

|6 Вид транспортировки: 1 - скорая медицинская помощь; 2 - немедицинский транспорт; 3 - санитарный

  вертолет 4 - самостоятельно.

 

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

 7 Кем направлен: 1 - лечащим врачом по месту жительства;; 3- городской поликлиникой;

 4 - поликлиникой Олимпийской деревни; 5 - специалистом НОК/НПК; 6 - обратился самостоятельно.

|--------------------------------------------------------------------------------------------------

 8 Причина обращения: 1 - заболевание; 2 - травма.

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

 9 Где появились симптомы: 1 - в стране постоянного проживания, 2 - по дороге на Игры; 3 - в

 городе Сочи; 4 - в месте временного проживания; 5 - на тренировочном объекте; 6 - на спортивном

 объекте.

|-------------------------------------------------------------------------------------------------\

|10 Дата             /-----------\                                     | | | | |                  |

|травмы/заболевания  | | | | | | |           Время травмы/заболевания  \-------/                  |

|                    \-----------/                                                                |

|-------------------------------------------------------------------------------------------------/

 11 Причина травмы: - 1 - занятие спортом; 2 - неисправность спортивного оборудования/оснащения, 3

 - покрытие игрового поля; 4 - оснащение игрового поля 5 - столкновение с другим спортсменом; 6 -

|погодные условия; 7 - прочие.

|--------------------------------------------------------------------------------------------------

|12 Заинтересованные органы и системы: 1 - стопа; 2 - гинекология; 3 - гастроэнтерология; 4 - в

|процессе уточнения, 5 - травма брюшной полости, 6 - лодыжка, 7 - предплечье, 8 - грудная клетка,

|9 - голова; 10 - локоть; 11 - отоларингология; 12 - влияние факторов окружающей среды; 13 - глаза;

|14 - паховая область; 15 - инфекционные заболевания; 16 - голень; 17 - костно-мышечная система;

|18 - смешанный; 19 - шея; 20 - неврология; 21 - другие системные заболевания; 22 - таз/спина; 23

|- кисть; 24 - водно-электролитный баланс/эндокринология; 25 - плечевой сустав; 26 -

|гематология/ревматология; 27 - колено; 28 - плечо; 29 - запястье.

|--------------------------------------------------------------------------------------------------

|13 Диагноз направившего учреждения:                                  код МКБ    |  |  |  |  |  |  |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

 

|14 Диагноз приемного отделения:                                      код МКБ    |  |  |  |  |  |  |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

 

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

 15 Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы): 1 - в первые 6 часов;

 2 - 7 - 24 часов; 3 - позднее 24 часов

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

 16 Результат обращения: 1 - госпитализирован; 2 - отказался от госпитализации; 3 - отказ в

 госпитализации

 

 17 Название отделения: _____________________________

                                   /-------\

 18 Время поступления в отделение  | | | | |

|                                  \-------/

|--------------------------------------------------------------------------------------------------\

|19 Дата выписки   | | | | | | |                                                                   |

|                  \-----------/                                                                   |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|20 Исход госпитализации: 1 - выписан; 2 - в т.ч. в дневной стационар; 3 - переведен в другой

| стационар.

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|21 Результат госпитализации: 1 - выздоровление; 2 - улучшение; 3 - без перемен; 4 - ухудшение;

|5 - умер.

|

 22 Специальность лечащего врача __________________________________________________________________

 

 23 Движение пациента по отделениям:

 

NN	Наименование отделения	Профиль коек	ФИО лечащего врача	Дата поступления	Дата выписки, перевода	Код диагноза по МКБ
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
3.

 

 24 Хирургические операции (обозначить: основную операцию, использование спец. аппаратуры):

Дата, Час	ФИО хирурга	отделение	Операция	Осложнение	Анестезия*	Использ. спец. аппаратуры
			наименование	наименование		энд.	лазер	криог.
1	2	3	5	7	9	10	11	12

 

 25 *Анестезия: общая - 1, местная - 2.

                      /-----\        /-----\

 26 Обследован: RW 1  |     | IDS 2  |     |

                      \-----/        \-----/

 27 Диагноз стационара (при выписке):

 

Клинический заключительный	Основное заболевание	Код МКБ	Осложнение	Код МКБ	Сопутствующие заболевание	Код МКБ
Патолого- анатомический

 

 В случае смерти указать основную причину__________________________________________________________

 _______________________________________________________________________ код по МКБ_________________

 

 Подпись лечащего врача ___________________

 

 Подпись заведующего

 отделением                   _______________________