Приложение N 4. Форма заключения департамента Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации о выполнении федеральными бюджетным (казенным) учреждением, находящимся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, целевых показателей эффективности деятельности

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 30 июня 2011 г. N 645

Форма

                           Заключение

     департамента Министерства здравоохранения и социального

    развития Российской Федерации о выполнении федеральными

     бюджетным (казенным) учреждением, находящимся в ведении

       Министерства здравоохранения и социального развития

           Российской Федерации, целевых показателей

                  эффективности деятельности

                    за___квартал 20___года

Наименование департамента Министерства
Наименование учреждения
Должность руководителя учреждения
Ф.И.О. руководителя учреждения
N п/п	Целевые показатели	Максимальное количество баллов за выполнение целевых показателей эффективности деятельности учреждения	Количество баллов за фактическое выполнение целевых показателей эффективности деятельности учреждения	Примечание
1	2	3	4	5
1	Основная деятельность учреждения: - -
2	Финансово-экономическая деятельность, исполнительская дисциплина учреждения: - -
3	Деятельность учреждения, направленная на работу с кадрами: - -
Итого

    Дата представления отчета в департамент:__________

    Директор департамента    ___________      ___________

                              (подпись)         (Ф.И.О.)

    "___"_____________ 20___г.