Приложение N 3. Личная карточка слушателя квалификация по вопросам профилактики заболеваний

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 8 сентября 2011 г. N 1024

Личная карточка
слушателя квалификация по вопросам профилактики заболеваний

Общие сведения

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

                (день, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность
	(серия, номер)		(дата выдачи)

Выдан

(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

Адрес места жительства по документу, удостоверяющему личность:

Почтовый индекс	Адрес

Место работы

Должность на момент заполнения

Сведения о цикле повышения квалификации

Дата		Количество часов	Наименование образовательного учреждения	Документ об окончании обучения
начала обучения	окончания обучения			наименование	серия, номер	дата

Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, направивший слушателя на повышение квалификации и профессиональную переподготовку

Дата начала обучения* "___" ______________ 2011 г.

Дата окончания обучения** "___" ______________ 2011 г.

ФИО

исполнителя _________________________________________________

Должность исполнителя ______________________________

_____________________________

* Заполняется в электронном виде в течение 5 дней после начала очередного цикла повышения квалификации и профессиональной переподготовки.

** Заполняете в электронном виде в течение 5 дней после завершения цикла повышения квалификации профессиональной переподготовки. Бумажный носитель отправляется в адрес Минздравсоцразвития России.