Приложение 6 (обязательное). Направление на исследование секционного материала

Приложение 6
(обязательное)

Направление на исследование секционного материала

В лабораторию____________________________________________________________

                           (наименование учреждения)

Фамилия____________________________Имя___________________________________

Отчество___________________________Возраст_______________________________

Место жительства_________________________________________________________

                          (область, город, район, населённый пункт)

Место работы (учебы)_____________________________________________________

Номер истории болезни_____________________Дата заболевания_______________

Дата смерти _____________________________________________________________

Клинический диагноз______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Патологоанатомический диагноз____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид материала ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время отбора материала____________________________________________

Дата и время отправки материала__________________________________________

Дополнительные сведения__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО патологоанатома (судмедэксперта), направившего

материал для исследования _______________________________________________

ФИО эпидемиолога (инфекциониста),

присутствовавшего при вскрытии___________________________________________

ФИО лица, доставившего

материал в лабораторию___________________________________________________

Дата и время доставки материала в лабораторию____________________________