Приложение D (справочное). Концепции риска, применимые к медицинским изделиям

Приложение D
(справочное)

Концепции риска, применимые к медицинским изделиям

D.1 Общие положения

Данное приложение содержит руководящие указания применительно к следующим концепциям риска, важным для менеджмента риска медицинских изделий:

- опасности и опасные ситуации;

- определение риска;

- допустимость риска;

- управление риском;

- анализ соотношения риск/польза;

- всестороннее оценивание риска.

Термин "риск" определен в 2.16 как "сочетание вероятности причинения вреда и тяжести этого вреда". Но это не значит, что для определения величины риска данные факторы следует просто перемножить. Одним из способов описания риска и визуального воспроизведения смысла, заложенного в его определении, является построение двумерной диаграммы риска.

Диаграмма риска, как показано на рисунке D.1, обеспечивает визуальное представление тяжести вреда по оси X и вероятности наступления вреда по оси Y. Для каждой опасности или опасной ситуации числовое значение, рассчитанное исходя из тяжести вреда и вероятности причинения вреда, наносят графически на диаграмму риска в виде отдельной точки. В этом примере на диаграмму нанесены риски, величина которых уже определена ().

Рисунок D.1 - Пример диаграммы риска

D.2 Опасности и опасные ситуации

D.2.1 Общие положения

Медицинское изделие причиняет вред только в том случае, когда возникает последовательность событий, приводящая к опасной ситуации и впоследствии к причинению вреда. Последовательность событий может включать как отдельное событие, так и комбинацию событий. Опасная ситуация складывается, когда люди, имущество или окружающая среда подвергаются опасности.

Приложение С содержит руководящие указания в виде вопросов, на которые необходимо ответить для определения характеристик медицинских изделий, влияющих на безопасность их применения, что будет способствовать идентификации возможных опасностей. Приложение Е содержит руководящие указания относительно идентификации опасностей и последовательностей событий, которые могут привести к опасной ситуации. Приложение Н содержит руководящие указания по идентификации опасностей и последовательностей событий, которые могут привести к опасным ситуациям и причинению вреда в отношении медицинских изделий для диагностики in vitro.

Необходимо подчеркнуть, что опасные ситуации могут возникать даже в отсутствие отказов, т. е. в условиях нормального применения медицинского изделия.

D.2.2 Опасные ситуации, являющиеся следствием отказов медицинского изделия

D.2.2.1 Общие положения

В случае, когда опасная ситуация возникает вследствие отказа медицинского изделия, следует различать вероятность отказа и вероятность причинения вреда. Отказ медицинского изделия не всегда приводит к возникновению опасной ситуации, так же как и опасная ситуация не всегда приводит к причинению вреда.

Особое внимание следует уделять опасным ситуациям, являющимся следствием отказов медицинского изделия. Важно понимать, что, как правило, бывают два вида отказов, которые могут привести к возникновению опасной ситуации: случайные и систематические отказы.

D.2.2.2 Опасные ситуации, являющиеся следствием случайных отказов

В отношении многих событий вероятности возникновения отказов можно присвоить числовое значение. Некоторые примеры случайных отказов:

- отказ части изделия, например интегральной схемы в электронном блоке;

- получение неверных результатов из-за загрязнения изделия вследствие старения IVD-реагента (реагента для диагностики in vitro);

- отказ из-за наличия возбудителей инфекций или токсичных веществ в/на медицинском изделии. Количественное определение биологических рисков возможно только в том случае, когда имеется достаточная информация об опасности и обстоятельствах, влияющих на вероятность возникновения опасной ситуации, например, при обеспечении стерильности. Эту ситуацию можно трактовать так же, как случайный отказ аппаратного обеспечения. Во многих других случаях наличие возбудителей инфекций или токсичных веществ следует рассматривать как систематический отказ (см. D.2.2.3). Риск, возникающий из-за наличия токсичного вещества в материале изделия, следует определять в соответствии с [14]. Это может гарантировать, что ожидаемая степень причинения вреда от применения медицинского изделия ниже той, которая способна причинить вред здоровью пользователя.

D.2.2.3 Опасные ситуации, являющиеся следствием систематических отказов

Систематический отказ может быть результатом ошибки при осуществлении любого вида деятельности. Определенное сочетание входных данных или условий окружающей среды будет систематически приводить к отказу медицинского изделия, тогда как в других случаях отказ не произойдет.

Ошибки, приводящие к систематическим отказам, могут быть как в аппаратном, так и в программном обеспечении и на любой стадии разработки, изготовления и технического обслуживания медицинского изделия. Некоторые примеры систематических отказов:

- неверно рассчитанный плавкий предохранитель не позволяет предотвратить опасную ситуацию: параметры плавкого предохранителя могли быть неверно определены или неправильно установлены при изготовлении, или неправильно заменены при ремонте;

- в базе данных программного обеспечения не предусмотрено состояние заполненности: если база данных заполнена, то неясно, что делать программному обеспечению; возможным следствием может стать удаление имеющихся записей в целях высвобождения места для новых записей;

- жидкость, использованная при изготовлении медицинского изделия, имеет точку кипения ниже температуры тела человека: остатки жидкости могут при определенных обстоятельствах попасть в кровь и, возможно, привести к эмболии;

- антитела в пробе на гепатит не распознают некоторые (новые) виды вирусов;

- неадекватное управление окружающей средой или сбой в системах управления окружающей средой приводит к загрязнению данной среды токсичными веществами или возбудителями инфекций.

Точное определение частоты систематических отказов затруднительно в первую очередь по следующим причинам:

- измерение частоты систематических отказов требует больших затрат человеческих и денежных ресурсов. Достижение приемлемой достоверности результатов невозможно без наличия подробных данных о частоте отказов или без знания параметров, относящихся к управлению риском;

- не достигнуто согласия по методу количественного определения частоты систематических отказов.

Поскольку количественное определение риска в данных обстоятельствах затруднено, то для предотвращения опасных ситуаций предпочтительно применение робастных систем.

D.3 Определение риска

D.3.1 Общие положения

Для определения риска можно использовать разные методы. Настоящий стандарт не требует применения конкретного метода определения риска, но он требует проведения процесса определения риска (см. 4.4). При наличии необходимых данных предпочтительнее осуществлять количественное определение риска, однако даже в отсутствие этих данных для определения риска достаточно применения качественных методов.

Концепция риска является комбинацией следующих двух составляющих:

- вероятности причинения вреда;

- последствий причиненного вреда, т. е. его тяжести.

При определении риска следует рассматривать:

- инициирующее событие или обстоятельство [см. Е.3 (приложение Е)];

- последовательность событий, которая может привести к возникновению опасной ситуации;

- вероятность возникновения такой ситуации;

- вероятность того, что опасная ситуация приведет к причинению вреда.

В зависимости от области применения возможно рассмотрение только некоторых элементов процесса определения риска. Например, в тех случаях, когда вред минимален или вероятность причинения вреда не может быть определена, нет необходимости идти дальше первичного анализа опасности и ее последствий.

Риск следует определять в выражениях, облегчающих принятие решений по управлению риском, например используя шкалы и единицы измерения вреда и вероятности причинения вреда, отражающие фактическое применение процесса определения риска. При анализе риска его составляющие, а именно вероятность и тяжесть, следует анализировать отдельно.

Диаграмма рисков, как показано на рисунке D.1, отображает риски, которые определены, что имеет значение для дальнейшего принятия решений. Риски наносят на диаграмму по мере их определения. Матрицы риска, созданные на основе рисунка D.1, использованы в примерах, приведенных в настоящем приложении. Это не означает, что данный метод применим ко всем медицинским изделиям, однако он может быть полезен во многих случаях. Если диаграмму рисков или матрицу рисков используют для градации рисков, то применение диаграммы или матрицы конкретного риска для конкретного случая (с соответствующими разъяснениями) должно быть обосновано.

D.3.2 Вероятность риска

D.3.2.1 Общие положения

В конкретных обстоятельствах при наличии необходимых данных предпочтительным является разделение уровней вероятности риска по количественным характеристикам. Если это невозможно, то изготовитель должен предоставить описание по качественным признакам. Хорошее описание по качественным признакам лучше неточного описания по количественным характеристикам. При разделении уровней вероятности риска по качественным признакам изготовитель может использовать дескрипторы, предназначенные для конкретного медицинского изделия.

D.3.2.2 Определение вероятности риска

Несмотря на то, что фактически вероятность представляет собой непрерывное множество, на практике можно использовать дискретное число уровней. В этом случае изготовитель на основе предполагаемой достоверности определения вероятности риска решает, сколько уровней вероятности необходимо. Чем больше предполагаемая достоверность, тем больше уровней вероятности необходимо использовать. Для облегчения принятия решений следует использовать, как минимум, три уровня вероятности. Уровни могут быть описательными (риск маловероятен на протяжении жизненного цикла медицинского изделия, вероятность возникновения риска - несколько раз на протяжении жизненного цикла изделия, вероятно частое возникновение риска и т д.) или могут быть выражены символами (Р1, Р2 и т.д.). Изготовителю следует четко определить уровни вероятности, для того чтобы не возникало путаницы. Особенно результативным способом является определение числовых значений для дискретных уровней.

Определение вероятности риска включает все обстоятельства и всю последовательность событий, начиная от возникновения первоначальной причины и заканчивая причинением вреда. Рассмотрение вероятности причинения вреда связано с возможностью возникновения опасности. Если нет опасности, то не может быть и вреда. Таким образом, при определении вероятности причинения вреда необходимо учитывать возможность возникновения опасности, что подразумевает ответы на следующие вопросы:

- возникает ли опасная ситуация в отсутствие отказа медицинского изделия;

- возникает ли опасная ситуация в условиях отказа;

- возникает ли опасная ситуация только в условиях множественных отказов;

- насколько вероятно, что опасная ситуация приведет к причинению вреда.

На вероятность того, что опасная ситуация приведет к причинению вреда, влияют жизненный цикл медицинского изделия и число таких изделий на рынке.

Для определения вероятности риска обычно применяют семь подходов:

- использование соответствующих данных, относящихся к истории медицинского изделия;

- прогнозирование вероятности риска с использованием аналитических методов или моделирования;

- использование экспериментальных данных;

- использование показателей надежности;

- использование данных, полученных в процессе изготовления;

- использование постпроизводственной информации;

- использование экспертных заключений.

Все эти подходы можно использовать как по отдельности, так и в комбинации. Первые три подхода являются взаимодополняющими: каждый из них имеет свои сильные и слабые стороны. Там, где возможно, следует использовать несколько подходов. Таким образом можно обеспечить независимую проверку одного подхода с помощью других, что способствует повышению достоверности результатов. В случае, если эти подходы нельзя использовать или их применение является недостаточным, следует положиться на заключение экспертов.

D.3.2.3 Риски, вероятность которых не может быть определена

Достоверность определения вероятности риска повышается, когда на основе точных и надежных данных может быть проведено количественное определение вероятности риска или когда возможно обоснованное определение вероятности риска по качественным признакам. Однако это не всегда осуществимо. Например, вероятность систематических отказов, таких как описанные в D.2.2.3, определить чрезвычайно трудно. Если точность определения вероятности риска ставится под сомнение, то часто бывает необходимо установить широкий диапазон вероятности риска или установить, что точность определения вероятности риска не хуже некоторой конкретной величины. Можно привести примеры опасностей, когда очень трудно определить вероятность риска:

- отказ программного обеспечения;

- саботаж или несанкционированное вмешательство в конструкцию медицинского изделия;

- новые опасности, природа которых еще плохо изучена (например, недостаточное знание инфицирующей способности возбудителя такого заболевания, как губчатая энцефалопатия крупного рогатого скота, мешает количественному определению риска передачи данного заболевания);

- некоторые токсикологические опасности, такие как наличие генотоксичных канцерогенных веществ и сенсибилизаторов, когда бывает невозможно установить пороговую величину воздействия, ниже которой не наступает эффект токсичности.

В отсутствие данных о вероятности причинения вреда невозможно определить величину риска и обычно необходимо оценивать риск только на основании характера вреда. Если можно сделать вывод о том, что опасность имеет незначительные практические последствия, то риск может быть сочтен допустимым и в мерах по управлению риском нет необходимости. Однако для значительных опасностей, таких как приведенные в D.3.2.3, которые могли бы причинить вред высокой степени тяжести, не может быть установлен уровень воздействия, соответствующий настолько низкому риску, которым можно было бы пренебречь. В таких случаях величину риска следует определять исходя из вероятности возникновения наиболее неблагоприятного прогнозируемого варианта. В некоторых случаях удобно по умолчанию установить значение вероятности отказов, равным единице, и меры по управлению риском основывать на исключении опасности, уменьшая вероятность вреда до допустимого уровня или уменьшая тяжесть вреда (см. D.4).

Обычно считается, что существует обратная зависимость между отлаженностью процессов, используемых при проектировании и разработке сложных систем, и вероятностью выявления или невыявления систематических отказов. Часто целесообразно определить необходимую степень отлаженности процесса проектирования и разработки с учетом тяжести последствий систематических отказов и результатов мер по управлению риском, внешних по отношению к медицинскому изделию. Чем тяжелее последствия отказов и незначительнее результативность внешних мер по управлению риском, тем более отлаженным должен быть процесс проектирования и разработки.

D.3.3 Тяжесть вреда

Для разделения тяжести возможного вреда на уровни изготовителю следует использовать дескрипторы, подходящие для медицинского изделия. Понятие тяжести вреда фактически представляет собой непрерывное множество, однако на практике для облегчения анализа можно использовать дискретное число уровней тяжести. В таких случаях изготовитель сам устанавливает необходимое число уровней тяжести и способ их определения. Уровни могут быть описательными (не требуется медицинское вмешательство, требуется медицинское вмешательство, требуется госпитализация, возможен летальный исход и т.д.). Они также могут быть выражены символами (S1, S2 и т.д.), но в таком случае каждый символ должен быть четко определен. В любом случае определение уровней тяжести не должно включать какой-либо элемент вероятности (см. примеры в D.3.4).

Изготовителю необходимо выбрать и обосновать уровни тяжести для конкретного медицинского изделия при четко установленных условиях его применения.

D.3.4 Примеры

D.3.4.1 Анализ риска по качественным признакам

Для анализа риска по качественным признакам можно использовать несколько подходов. Типичным подходом является применение матрицы NхM для описания вероятности и тяжести риска для каждой опасной ситуации. Определяют N уровней вероятности и М уровней тяжести. Каждый элемент матрицы представляет собой подгруппу полного набора возможных рисков. Элементы матрицы образованы пересечением диапазона возможных вероятностей и диапазона возможной тяжести (возможных последствий). Простым примером является матрица 3x3, основанная на определениях, взятых из таблиц D.1 и D.2. Изготовителю следует давать определения в соответствии со спецификой конкретного изделия; определения должны быть настолько точными, чтобы можно было обеспечить воспроизводимость их применения.

Таблица D.1 - Уровни тяжести по качественным признакам
Определение тяжести	Описание
Значительная	Смерть, или утрата функций организма, или изменение анатомического строения тела
Умеренная	Обратимая или незначительная травма (поражение)
Пренебрежимо малая	Отсутствие травмы (поражения) или очень незначительная травма (поражение)

Таблица D.2 - Уровни вероятности по качественным признакам
Определение вероятности	Описание
Высокая	Очень вероятный, часто встречающийся риск
Средняя	Возможный, но не частый риск
Низкая	Обычно невозможный, редкий, отдаленный риск

При использовании в строках матрицы обозначений вероятности, а в столбцах - обозначений тяжести можно создать матрицу риска 3x3. Риски, которые определены (), необходимо занести в соответствующие элементы матрицы. Полученный результат изображен на рисунке D.2.

Рисунок D.2 - Пример матрицы риска 3x3 по качественным признакам

D.3.4.2 Полуколичественный анализ

В данном пункте приведен пример полуколичественного анализа. Шкала является полуколичественной, т. к. значения вероятности определены неточно, но известно, что они находятся в границах конкретного диапазона (т е. определен порядок величины). Решения принимают, соотнося значения вероятности с уровнями тяжести, а не с числовой шкалой. На практике уровень тяжести редко определяется количественно, т. к. это невозможно по отношению к таким событиям, как летальный исход, стойкое нарушение состояния здоровья или поражение, угрожающее жизни.

В данном примере используют матрицу риска 5x5. Уровни вероятности и тяжести установлены в таблицах D.3 и D.4 соответственно.

Таблица D.3 - Пять уровней тяжести по качественным признакам
Определение тяжести	Описание
Катастрофическая	Ведет к смерти пациента
Критическая	Ведет к стойким нарушениям состояния здоровья или к поражениям, угрожающим жизни
Значительная	Ведет к поражениям или нарушениям состояния здоровья, требующим профессионального медицинского вмешательства
Незначительная	Ведет к временным нарушениям функций организма или к нарушениям состояния здоровья, не требующим профессионального медицинского вмешательства
Пренебрежимо малая	Выражается в неудобстве или временном дискомфорте

Таблица D.4 - Уровни вероятности при полуколичественном анализе
Определение вероятности	Примеры диапазона значений вероятности
Частая
Возможная
Эпизодическая
Отдаленная
Невозможная

Определения вероятности могут быть разными для разных видов продукции. Например, изготовитель может выбрать один набор определений для рентгеновских аппаратов и другой - для стерильной одежды одноразового применения. В зависимости от области применения могут быть использованы разные показатели вероятности. Шкала вероятности может включать "вероятность причинения вреда при однократном применении", "вероятность причинения вреда при применении одного изделия", "вероятность причинения вреда за один час применения изделия" и т д.

Различают несколько статистических факторов, важных для анализа вероятности причинения вреда. Эти статистические факторы включают помимо прочего ответы на следующие вопросы:

- Как часто применяют рассматриваемое медицинское изделие?

- Каков срок жизни медицинского изделия?

- Каков состав популяций пользователей и пациентов?

- Сколько пользователей/пациентов подвергались воздействию медицинского изделия?

- Как долго и при каких обстоятельствах пользователи/пациенты подвергались воздействию медицинского изделия?

Риски, которые определены (), заносят в соответствующие элементы матрицы. Пример заполненной матрицы 5x5 приведен на рисунке D.3.

Рисунок D.3 - Пример матрицы риска при полуколичественном анализе

Помимо матриц 3x3 и 5x5 можно применять другие матрицы, однако для матриц с более чем пятью уровнями может потребоваться значительно больше данных, для того чтобы данные уровни существенно отличались друг от друга. Необходимо документально обосновать выбор матриц и значения показателей на выходе. Следует также учесть, что трехуровневые матрицы не всегда являются достаточно точными для принятия правильного решения. Несмотря на то, что в качестве примеров приведены матрицы 3x3 и 5x5, нет необходимости выбирать исключительно между ними. Например, матрица 4x5 также может быть уместна в данном случае.

D.4 Оценивание риска и допустимость риска

Настоящий стандарт не устанавливает уровни допустимости риска. Это решение остается за изготовителем. Методы определения допустимости риска включают помимо прочих:

- использование применимых стандартов, устанавливающих требования, соответствие которым указывает на достижение допустимого риска в отношении конкретных видов медицинских изделий или отдельных рисков;

- сравнение уровней риска, очевидных для уже применяемых медицинских изделий;

- оценивание данных клинических исследований, особенно при поиске новых технологий или новых предусмотренных применений, о учетом современного уровня научно-технического развития и имеющейся информации по новым технологиям и практическому применению подобных изделий на момент проектирования рассматриваемого медицинского изделия.

Термин "современный уровень научно-технического развития" используют здесь для обозначения того, что в настоящий момент является общепризнанной надлежащей практикой. Для определения соответствия конкретного медицинского изделия современному уровню научно-технического развития можно использовать разные методы:

- стандарты, применяемые для аналогичных или подобных изделий;

- сведения о наилучшем практическом применении аналогичных или подобных изделий;

- результаты общепризнанных научных исследований.

Современный уровень научно-технического развития необязательно означает использование самого прогрессивного технического решения.

Хорошо известно, что восприятие риска часто отличается от количественного определения риска, полученного опытным путем. По этой причине при принятии решения о допустимости риска следует учитывать восприятие риска возможно большим числом заинтересованных сторон. Принимая во внимание общественное мнение, бывает необходимо уделить особое внимание некоторым рискам. При этом иногда единственно возможным вариантом может быть следующий: считать, что интересы идентифицированных заинтересованных сторон являются общественно значимыми и учтены изготовителем при использовании методов, приведенных в D.4.

Одним из способов применения критериев допустимости риска является демонстрация на примере матрицы допустимых и недопустимых комбинаций вероятности вреда и тяжести вреда, как показано на рисунках D.4 и D.5. Такого рода матрицы обычно (но не всегда) создают для конкретного медицинского изделия и его предусмотренного применения.

Рисунок D.4 - Пример матрицы оценивания риска 3х3 по качественным признакам

Рисунок D.5 - Пример матрицы оценивания риска при полуколичественном анализе

Следует учесть, что изготовитель может и дальше подразделять область матрицы, обозначающую допустимый риск (например, на "незначительный" и т.д.), исследуя дальнейшее уменьшение риска (см. D.8.5).

D.5 Управление риском

D.5.1 Анализ возможностей управления риском

Различают несколько подходов к уменьшению риска, которые можно применять по отдельности или в комбинации друг с другом. Соответственно разработчик/инженер должен рассмотреть возможности обоснованного практического уменьшения риска(ов) до допустимого уровня. Далее приведен неполный перечень общепризнанных способов управления риском:

a) конструкция медицинского изделия, обеспечивающая его внутреннюю безопасность посредством;

- устранения конкретной опасности,

- уменьшения вероятности причинения вреда или

- уменьшения тяжести вреда;

b) добавление средств защиты посредством:

- применения автоматических предохранителей или клапанов безопасности,

- применения визуальных и звуковых сигналов тревоги для предупреждения оператора об опасных состояниях;

c) обеспечение информацией по безопасности посредством:

- размещения предупреждений на маркировке медицинского изделия,

- ограничения применения или области применения медицинского изделия,

- обмена информацией о неправильном применении, возможных опасностях или другой информацией, способствующей уменьшению риска,

- более широкого применения средств индивидуальной защиты, например перчаток или очков, при работе с токсичными или опасными материалами,

- предоставления информации о мерах по уменьшению вреда,

- обучения операторов в целях улучшения их работы или способности к обнаружению ошибок,

- описания надлежащего технического обслуживания и его периодичности, максимального срока службы медицинского изделия или его правильной утилизации.

Способы, описанные в перечислениях а) - с), приведены в порядке убывания их общепризнанной результативности в уменьшении рисков. Разработчикам/инженерам следует учитывать эти факторы, прежде чем принять решение о применении конкретной комбинации мер по управлению риском.

D.5.2 Компоненты и изделия, спроектированные без учета требований настоящего стандарта

Известно, что изготовитель не всегда имеет возможность следовать всем процессам, установленным в настоящем стандарте для каждого компонента рассматриваемого медицинского изделия, а именно для составных частей данного изделия, немедицинских подсистем, а также для медицинских изделий, которые были спроектированы до опубликования настоящего стандарта. В этом случае изготовителю следует обратить особое внимание на необходимость дополнительных мер по управлению риском.

D.5.3 Примеры управления риском

В таблице D.5 представлены некоторые широко применяемые меры по управлению риском. Решение о применении одной из данных мер зависит от специфики продукта (медицинского изделия) и процесса.

Таблица D.5 - Некоторые меры по управлению риском
Продукт/ процесс	Медицинское изделие	Опасность	Безопасность, заложенная в конструкции	Защитная мера/ средство	Информация по безопасности
Медицинское изделие однократного применения	Катетер	Биологическое (перекрестное) заражение	Саморазрушение после применения	Четкая индикация после первого применения	Предостережение против негативных последствий повторного применения
Активный имплантат	Водитель ритма	Электрические поля	Применение неэлектрических приводов и элементов управления	Применение дифференциальных усилителей и дополнительных фильтрующих алгоритмов	Предупреждение о часто возникающих опасных ситуациях
Медицинское изделие для диагностики in vitro	Анализатор крови	Неправильный результат вследствие методических погрешностей	Применение прослеживаемых калибраторов	Применение прослеживаемых элементов управления	Информирование потребителей о недопустимом отклонении от заданных значений
Программное обеспечение	Менеджмент данных пациентов	Неверные данные	Программное обеспечение с высоким уровнем интеграции	Применение контрольного суммирования	Появление на экране предупреждений для пользователя
Стерилизация паром	Инструмент для биопсии, хирургические щипцы	Высокая температура (результат - старение материала)	Применение материалов, устойчивых к высоким температурам	Мониторинг и регистрация давления и температуры	Инструкции по упаковыванию и загрузке

D.5.4 Процесс изготовления и управление риском

Ненадлежащее управление процессом изготовления может поставить под угрозу безопасность медицинского изделия вследствие:

- наличия отходов производства или нежелательных загрязняющих частиц;

- воздействия на существенные физические и химические свойства материала, такие как покрытие поверхности, прочность на разрыв, сопротивляемость старению, однородность и т.д.;

- превышения критичных допустимых отклонений или

- нарушения целостности паяных, клеевых или других соединений компонентов изделия.

Для управления данными рисками важно идентифицировать элементы процесса изготовления.

Управление некоторыми рисками наиболее результативно при тщательном соблюдении процесса изготовления с помощью таких методов, как, например, анализ опасностей в критических контрольных точках (Hazard Analysis on Critical Control Points - HACCP) [см. G.6 (приложение G)].

D.5.5 Стандарты и управление риском

Применяя соответствующие стандарты, изготовитель может упростить задачу анализа остаточного риска, однако следует подчеркнуть, что области применения используемых стандартов не могут охватить все риски, связанные с рассматриваемым медицинским изделием.

Многие стандарты рассматривают безопасность, заложенную в конструкции изделия, защитные меры/средства и информацию по безопасности для медицинских изделий. В соответствующих стандартах по безопасности могут быть рассмотрены некоторые или все риски, применимые в отношении конкретного медицинского изделия. Считается, что в отсутствие объективных доказательств обратного эффекта выполнение требований соответствующих стандартов приводит к уменьшению конкретных рисков до допустимого уровня, однако ответственность за достоверность такой аргументации для конкретного медицинского изделия несет изготовитель.

D.6 Анализ соотношения риск/польза

D.6.1 Общие положения

Настоящий стандарт не требует анализа соотношения риск/польза для каждого риска. Анализ соотношения риск/польза применяется для обоснования остаточного риска после выполнения всех практически осуществимых мер по уменьшению риска. Если после выполнения данных мер риск все еще считается недопустимым, то необходим анализ соотношения риск/польза, для того чтобы установить, действительно ли польза от применения медицинского изделия превышает причиняемый им вред.

Как правило, если всех практически осуществимых мер по управлению риском недостаточно для удовлетворения установленных в плане менеджмента риска критериев допустимости риска, то разработка изделия должна быть прекращена. Однако в некоторых случаях даже значительные риски могут быть оправданы, если они меньше ожидаемой пользы от применения медицинского изделия. Настоящий стандарт предоставляет изготовителям возможность провести анализ соотношения риск/польза, для того чтобы определить, является ли остаточный риск допустимым с учетом имеющейся пользы от применения медицинского изделия.

Решение относительно соотношения риск/польза принимают главным образом на основании экспертизы, проводимой опытными и компетентными специалистами. Важным соображением в пользу допустимости остаточного риска является возможность достижения ожидаемой клинической эффективности с помощью альтернативных проектных решений или возможных методов лечения, исключающих конкретный остаточный риск или уменьшающих совокупный остаточный риск. При рассмотрении ожидаемой пользы (см. D.8.4) следует учитывать практическую осуществимость дальнейшего уменьшения риска. В настоящем стандарте описано, как можно идентифицировать риски, для того чтобы получить достоверное количественное определение риска. К сожалению, не существует стандартизованного метода количественного определения ожидаемой пользы от применения медицинского изделия.

D.6.2 Определение пользы

Польза от применения медицинского изделия зависит от ожидаемой вероятности и степени улучшения здоровья пациента. Пользу можно определить, зная:

- предполагаемое функционирование медицинского изделия при его клиническом применении;

- предполагаемую клиническую эффективность при вышеуказанном функционировании;

- факторы, относящиеся к рискам и пользе при использовании других способов лечения.

Достоверность определения пользы существенно зависит от точного знания вышеперечисленных факторов и включает признание существования следующих возможных последствий и факторов, которые необходимо учитывать:

- сложности сравнения разных по характеру последствий (например, что хуже: боль или потеря подвижности?). Разные последствия могут быть обусловлены разными побочными эффектами при решении одной и той же проблемы;

- трудности учета нестабильных результатов, которые могут возникать как в период выздоровления пациента, так и при длительном воздействии на него.

Из-за трудностей, возникающих ввиду отсутствия точного подхода, в большинстве случаев необходимо использовать упрощенные допущения. Поэтому часто бывает целесообразно сосредоточиться на наиболее вероятных последствиях каждого варианта - как самых благоприятных, так и самых неблагоприятных.

Определение клинической пользы может заметно отличаться на разных стадиях проектирования медицинского изделия. При наличии надежных клинических данных, демонстрирующих надлежащие функционирование и клиническую эффективность медицинского изделия, можно достоверно определить клиническую пользу от применения данного изделия. Если клинических данных недостаточно или их качество не внушает доверия, то клиническую пользу определяют с меньшей достоверностью на основе любой доступной соответствующей информации. Например, иногда необходимо определить ожидаемую степень улучшения состояния здоровья пациента на ранних стадиях процесса проектирования медицинского изделия. Однако в отсутствие достоверных клинических данных вероятность достижения предполагаемого функционирования и ожидаемой клинической эффективности медицинского изделия следует прогнозировать исходя из мер по обеспечению качества, а также на основе сведений о функционировании медицинского изделия in vivo или in vitro.

При наличии значительных рисков и высокой степени недостоверности в определении клинической пользы необходимо как можно быстрее верифицировать предполагаемое функционирование или клиническую эффективность медицинского изделия с помощью исследований на модели или клинических испытаний. Это важно для подтверждения того, что соотношение риск/польза соответствует ожидаемому результату, а также для предотвращения нежелательного воздействия существенного остаточного риска на пациентов. В [15] и [16] установлены процедуры организации и проведения клинических испытаний медицинских изделий.

D.6.3 Критерии оценивания соотношения риск/польза

Лица, проводящие оценку соотношения риск/польза, несут ответственность за понимание и учет технических, медицинских, регулирующих, экономических, социальных и политических составляющих принимаемых ими решений по менеджменту риска. К таким решениям можно отнести интерпретацию основополагающих требований, установленных в соответствующих нормативных документах или стандартах и применимых к рассматриваемой продукции в предполагаемых условиях применения. Поскольку данный вид анализа сильно зависит от специфики продукции, то дальнейшие руководящие указания общего свойства невозможны. Вместе с тем требования безопасности, установленные в стандартах на конкретные изделия или стандартах, областью применения которых являются конкретные риски, можно считать совместимыми с допустимым уровнем риска, особенно если применение данных стандартов санкционировано действующими регулирующими органами. Необходимо помнить, что для верификации допустимости соотношения между медицинской пользой и остаточным риском может потребоваться проведение клинических испытаний в соответствии с юридически признанной процедурой.

D.6.4 Сопоставление риска и пользы

Прямое сопоставление риска и пользы возможно только при использовании единой шкалы. В этом случае риск и пользу можно сопоставлять посредством их количественного определения. При непрямом сопоставлении риска и пользы единая шкала неприменима, и данные показатели определяют по качественным признакам. В обоих случаях при сравнении риска и пользы следует:

- изучить литературные источники о возможных опасностях для рассматриваемого класса продукции с точки зрения соотношения риск/польза;

- рассмотреть медицинские изделия с высокой степенью потенциального риска применения/высокой клинической эффективностью, обычно основанные на использовании лучшей технологии, обеспечивающей максимальную медицинскую пользу, но не устраняющей полностью риск травмы или поражения. Поэтому для достоверного анализа соотношения риск/польза необходимо понимание используемой технологии и особенностей ее применения в медицинской практике. Для сопоставления риска и пользы могут быть использованы выражения, применяемые в аналогичных случаях для другой выпущенной в обращение продукции;

- для валидации того, что медицинское изделие удовлетворяет критериям допустимости соотношения риск/польза, часто необходимо провести клинические испытания. Клинические испытания позволяют количественно определить ожидаемую пользу и риски от применения медицинского изделия. В ходе клинических испытаний можно установить допустимость соотношения риск/польза для пациентов, пользователей и медицинских работников;

- в отношении медицинских изделий высокого риска применения/высокой клинической эффективности следует использовать маркировку, предоставляющую соответствующим пользователям, т. е. пациентам или медицинским работникам, информацию, необходимую для принятия ими решений в отношении соотношения риск/польза до применения данных изделий;

- как правило, медицинские изделия высокого риска применения/высокой клинической эффективности должны удовлетворять дополнительным регулирующим требованиям до введения их в обращение.

До выпуска новых или усовершенствованных медицинских изделий, требующих проведения анализа соотношения риск/польза, изготовитель должен суммировать доступную информацию, относящуюся к определению соотношения риск/польза, и документировать свои заключения по поводу данного соотношения (с обоснованием при необходимости). Руководящие указания в отношении анализа литературных источников, содержащих необходимые клинические данные, можно найти в приложении А, [15].

D.6.5 Примеры решений с учетом соотношения риск/польза

Примеры

1 Неправильное размещение нейтрального электрода прибора для высокочастотной хирургии на теле пациента может привести к ожогу. Соблюдение требований соответствующего стандарта на изделие сводит к минимуму, но не исключает вероятность ожогов. Тем не менее, польза от применения такого прибора для высокочастотной хирургии в сравнении с другими хирургическими методами превышает остаточный риск от ожогов.

2 Известно, что применение рентгеновского излучения причиняет вред пациентам, но клиническая эффективность стандартной цифровой рентгенографии почти всегда оправдывает ее применение. Однако нежелательное воздействие излучения на пациентов нельзя игнорировать. Существуют стандарты, соблюдение требований которых помогает свести к минимуму нежелательное воздействие излучения на пациентов и принять решение по поводу соотношения риск/польза. Если рассматривается возможность нового применения ионизирующего излучения для получения диагностических изображений, а имеющиеся стандарты неприменимы, то изготовителю следует верифицировать тот факт, что результаты анализа соотношения риск/польза, как минимум, также благоприятны, как для альтернативных изделий и альтернативных методов лечения.

3 Некоторые компоненты кохлеарного имплантата, например имплантированный стимулятор приемника с матрицей электродов, трудно заменить после их имплантации. Они должны оставаться имплантированными на протяжении всей жизни пациента, и от них требуется надежное функционирование в течение многих лет и даже десятилетий, что особенно важно для молодого человека или ребенка. Можно проводить ускоренные испытания надежности данных компонентов для конкретных механизмов отказа. Однако нецелесообразно проводить валидацию надежности компонентов, которые должны функционировать на протяжении десятилетий. Поэтому совокупный остаточный риск, включая риск отказа изделия, сравнивают с приносимой им пользой, т. е, потенциальной возможностью улучшения слуха. Совокупный остаточный риск будет зависеть от количественного определения надежности компонентов и достоверности определения надежности тех компонентов, которые не могут быть валидированы. В некоторых случаях остаточный риск будет больше пользы, в других случаях польза будет больше остаточного риска.

D.7 Оценивание совокупного остаточного риска

D.7.1 Общие положения

Оценивание совокупного остаточного риска означает, что остаточный риск рассматривают во всем его многообразии. Изготовитель должен решить, как оценивать имеющийся остаточный риск с учетом критериев допустимости.

Оценивание совокупного остаточного риска должны проводить лица, обладающие необходимыми знаниями, опытом и полномочиями для выполнения таких задач. Часто желательно привлекать узких специалистов, имеющих знания и опыт работы с конкретным медицинским изделием (см. 3.3).

Не существует предпочтительного метода оценивания совокупного остаточного риска, и изготовитель несет ответственность за выбор соответствующего метода. В настоящем приложении описаны некоторые возможные методы и даны рекомендации по их выбору.

D.7.2 Анализ дерева событий

Определенная последовательность событий может привести к возникновению нескольких отличных друг от друга рисков, каждый из которых будет частью совокупного остаточного риска. Например, повторное применение изделия однократного применения может привести к заражению пациента, выделению токсичных веществ и биологически несовместимых остатков дезинфицирующих веществ, механическому отказу из-за старения материалов. Дерево событий может стать подходящим методом анализа перечисленных рисков. Для определения допустимости совокупного остаточного риска необходимо рассмотреть отдельные остаточные риски в совокупности.

D.7.3 Анализ противоречивых требований

Меры по управлению отдельными рисками могут порождать конфликтующие (противоречивые) требования. Например, предупреждение медицинскому работнику в отношении пациента, находящегося в бессознательном состоянии, во избежание риска падения данного пациента с кушетки "Никогда не оставляйте без присмотра пациента, находящегося в бессознательном состоянии" может противоречить предупреждению "Находитесь на предусмотренном расстоянии от пациента, подвергающегося воздействию рентгеновского излучения", предназначенному для защиты оператора от воздействия рентгеновского излучения.

D.7.4 Анализ дерева неисправностей

Причинение вреда пациенту или пользователю может стать следствием опасных ситуаций (см. приложение Е). В таких случаях вероятность причинения вреда, применяемая для определения совокупного остаточного риска, основана на комбинации отдельных вероятностей. Анализ дерева неисправностей может быть подходящим методом установления совокупной вероятности причинения вреда.

D.7.5 Анализ предупреждений

Каждое предупреждение, рассматриваемое по отдельности, может обеспечить требуемое уменьшение риска, однако слишком большое число предупреждений может снизить эффективность воздействия каждого отдельного предупреждения. Может даже возникнуть необходимость в анализе чрезмерного доверия, испытываемого пользователями в отношении предупреждений, а также влияния, оказываемого подобным доверием, на уменьшение риска и совокупный остаточный риск.

D.7.6 Анализ рабочих инструкций

Анализ рабочих инструкций, прилагаемых к изделию, позволяет обнаружить противоречивость и чрезмерную сложность содержащейся в них информации.

D.7.7 Сравнение рисков

Данный метод заключается в сопоставлении отдельных остаточных рисков, возможных при применении рассматриваемого медицинского изделия, с рисками, возникающими при применении подобных изделий (последовательное сопоставление рисков с учетом разных вариантов применения изделия). При проведении таких сравнений следует использовать актуальную информацию о нежелательных событиях, связанных с применяемыми изделиями.

D.7.8 Анализ с привлечением экспертов

Для демонстрации допустимости рисков может потребоваться оценка пользы для пациента от применения медицинского изделия. Один из подходов заключается в свежем взгляде на совокупный остаточный риск практикующих специалистов, которые непосредственно не участвовали в разработке данного изделия. Практикующие специалисты могут провести оценивание допустимости совокупного остаточного риска, рассматривая такой фактор, как эксплуатационная пригодность при применении изделия в надлежащих клинических условиях. В подобном случае оценивание изделия в надлежащих клинических условиях может стать подтверждением допустимости рисков, связанных с его применением.

D.8 Подход "Настолько малый, насколько практически осуществимо"

D.8.1 Общие положения

При разработке политики в отношении допустимости рисков изготовитель может применять подход "Настолько малый, насколько практически осуществимо" (ALARP-подход).

После применения конкретной меры по управлению риском возможны три результата:

a) остаточный риск превышает критерии, установленные изготовителем в отношении допустимости риска;

b) остаточный риск допустим, т. к. он настолько мал, что им можно пренебречь;

с) величина остаточного риска занимает промежуточное положение между величинами, указанными в перечислениях а) и b); в таком случае остаточный риск допустим при условии применения мер, уменьшающих риск до практически осуществимого уровня, с учетом пользы для пациента и затрат на дальнейшее уменьшение данного риска.

Подход "Настолько малый, насколько практически осуществимо" (ALARP-подход) можно использовать как часть анализа возможностей управления риском (см. 6.2). ALARP-подход обычно применяют в отношении рисков, вероятность которых не может быть определена.

D.8.2 Уровни риска

Остаточный риск, находящийся ниже конкретного уровня, можно оценивать как настолько незначительный, что он станет сравнимым с каждодневными рисками, которые мы все испытываем. Такой риск можно назвать пренебрежимо малым.

Имеется существенная разница между остаточным риском, являющимся настолько низким, что нет необходимости его рассматривать, и более высоким остаточным риском, который является допустимым вследствие приносимой изделием пользы и практической невозможности уменьшения данного риска.

Когда риск определен, возникает главный вопрос: "Является ли данный риск настолько малым, что нет необходимости анализировать возможности уменьшения риска?" Такое решение принимают для каждого риска в отдельности.

D.8.3 Анализ возможностей управления риском

Для каждого остаточного риска, которым нельзя пренебречь, должны быть проанализированы возможности уменьшения риска. Уменьшение риска может быть или не быть практически осуществимым, но его следует рассмотреть. При этом можно получить следующие выводы:

- одна или несколько мер по управлению риском уменьшают риск до пренебрежимо малого уровня, и нет необходимости в его дальнейшем рассмотрении;

- уменьшение риска до пренебрежимо малого уровня практически нецелесообразно независимо от имеющихся возможностей его уменьшения.

Каждый остаточный риск, сохранившийся после выполнения мер по управлению риском, следует оценивать по критериям, установленным в плане менеджмента риска. Если остаточный риск отвечает критериям, установленным изготовителем в отношении допустимости риска, и был применен ALARP-подход, то в дальнейшем уменьшении риска нет необходимости.

D.8.4 Практическая осуществимость уменьшения риска

Может сложиться впечатление, что любой риск, связанный с медицинским изделием, является допустимым, если последует улучшение прогноза состояния здоровья пациента. Но такой посыл нельзя использовать как обоснование допустимости ненужного риска. Все риски следует уменьшать до самого низкого практически достижимого уровня, учитывая современный уровень научно-технического развития, пользу от допустимого риска и практическую осуществимость его дальнейшего уменьшения.

Практическая осуществимость отражает способность изготовителя уменьшить риск и имеет две составляющие:

- техническую осуществимость;

- экономическую осуществимость.

Техническая осуществимость отражает способность изготовителя уменьшить риск без учета материальных затрат. Ниже перечислены случаи, когда техническая осуществимость является спорной:

- большое число маркировок с предупреждениями/предостережениями, затрудняющими применение пользователем медицинского изделия;

- большое число сигналов тревоги, приводящих пользователя в замешательство;

- сообщение о таком большом числе остаточных рисков, что оператору сложно понять, какие из них являются действительно значимыми;

- слишком сложные процедуры применения медицинского изделия, противоречащие его предусмотренному применению;

- выполнение мер по управлению риском, противоречащих предусмотренному применению (например, уменьшение мощности электрохирургического устройства до уровня ниже эффективного).

Экономическая осуществимость отражает способность изготовителя уменьшить риск, не делая разработку и изготовление медицинского изделия экономически невыгодным проектом. Принятые решения обязательно должны базироваться на оптимальном соотношении между допустимостью рисков и пригодностью медицинского изделия для лечения и диагностики. Материальные затраты и пригодность медицинского изделия рассматривают при принятии решения о практической осуществимости уменьшения рисков, когда речь идет о сохранении или улучшении состояния здоровья пациента. Однако экономическую осуществимость не следует использовать как обоснование допустимости ненужного риска. Например, экономическая осуществимость является спорной при рассмотрении необходимости дублирования каждого критичного компонента дефибриллятора.

Обычно следует уменьшать риски, незначительно превышающие критерии, установленные изготовителем в отношении допустимости риска, даже при условии существенных затрат. Если уровень риска приближается к "незначительному", то дальнейшее уменьшение риска может не понадобиться, если только оно не может быть легко достигнуто.

В некоторых случаях (например, для защиты от радиации) применяют ALARP-подход. При этом вместо практической осуществимости принимают во внимание достижимость, что в действительности означает принятие во внимание только технической осуществимости и игнорирование экономической осуществимости.

D.8.5 Пример

На рисунке D.6 приведен пример матрицы риска, где область допустимого риска матрицы имеет дальнейшее подразделение. Риски, количественное значение которых определено (), занесены в соответствующие элементы матрицы.

Рисунок D.6 - Пример матрицы оценивания риска по трем критериям