Приложение N 1. Форма. Заявление

Приложение N 1
к Временному порядку выдачи справок о
признании гражданина подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                         Начальнику Управления социальной

                                       защиты и охраны здоровья населения

                                                     города Железногорска

                                                           Л.И. Кравченко

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________,

                (Ф.И.О. гражданина, дата рождения)

паспорт: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

с _______________________________________________________________________,

                           (дата регистрации)

прошу  выдать  справку  о  признании  гражданина подвергшимся воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  сотрудникам  филиала  ОБУ  "МФЦ" по

Железногорскому  району  и Управлению социальной защиты и охраны здоровья

населения  города  Железногорска  на  обработку  содержащихся в настоящем

заявлении    персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

  ______________                                  _______________

       дата                                           подпись