Приложение 2. Форма. Справка о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования

Приложение 2

N1 СПРАВКА* О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ В РАМКАХ ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ _____________________________________________ (штамп с наименованием и адресом учреждения выдавшего справку) от ____ _________ 20__ г. (Ф.И.О) ___________________________________________________ в период с ____ ________ 20__ г. по ____ ________ 20__ г. оказаны медицинские услуги: Наименование медицинской услуги Стоимость (руб.) Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных средств не подлежит. При несоответствии фактически оказанных услуг, приведенным в настоящей справке необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию или в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области по телефону (4712) 53-78-39

N2 СПРАВКА О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ В РАМКАХ ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ __________________________________________ (штамп с наименованием и адресом учреждения выдавшего справку) от ____ _________ 20__ г. (Ф.И.О) _________________________________________________ в период с ____ ________ 20__ г. по ____ ________ 20__ г. оказаны медицинские услуги: Наименование медицинской услуги Стоимость (руб.) Лечение в дневном стационаре Стоимость КСГ Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных средств не подлежит. При несоответствии фактически оказанных услуг, приведенным в настоящей справке необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию или в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области по телефону (4712) 53-78-39

* Для заполнения по перечню диагностических и лечебных услуг (Приложение 1 к Порядку)

N3 СПРАВКА О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ В РАМКАХ ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ _____________________________________________ (штамп с наименованием и адресом учреждения выдавшего справку) от ____ _________ 20__ г. (Ф.И.О) ___________________________________________________ в период с ____ ________ 20__ г. по ____ ________ 20__ г. оказаны медицинские услуги: Наименование медицинской услуги Стоимость (руб.) Посещение врача по __________ заболеванию с профилактической целью по неотложной помощи вызов скорой помощи экстренный неотложный 307,85 318,4 407,6 1507,4 407,6 Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных средств не подлежит. При несоответствии фактически оказанных услуг, приведенным в настоящей справке необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию или в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области по телефону (4712) 53-78-39

N4 СПРАВКА О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ В РАМКАХ ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ __________________________________________ (штамп с наименованием и адресом учреждения выдавшего справку) от ____ _________ 20__ г. (Ф.И.О) _________________________________________________ в период с ____ ________ 20__ г. по ____ ________ 20__ г. оказаны медицинские услуги: Наименование медицинской услуги Стоимость (руб.) Лечение в дневном стационаре Стоимость КСГ Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных средств не подлежит. При несоответствии фактически оказанных услуг, приведенным в настоящей справке необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию или в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области по телефону (4712) 53-78-39