Приложение N 1. Заявление на обеспечение продовольственными товарами по сниженным ценам

Приложение N 1
к Административному регламенту
Управления социальной защиты и охраны
здоровья населения города Железногорска
по предоставлению муниципальной услуги
"Обеспечение отдельных категорий граждан
продовольственными товарами по льготным ценам"

                                  Начальнику управления социальной защиты

                                  и охраны здоровья населения

                                  города Железногорска

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  от ___________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  проживающей (его) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                               Заявление

      на обеспечение продовольственными товарами по сниженным ценам

     Прошу  обеспечивать  меня продовольственными  товарами  по сниженным

ценам.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2.______________________________________________________________________;

3.______________________________________________________________________;

4.______________________________________________________________________;

5.______________________________________________________________________.

     Даю согласие  на использование и обработку  моих персональных данных

по существующим  технологиям  обработки документов  с целью  оказания мер

социальной  поддержки в следующем  объеме: фамилия,  имя, отчество;  дата

рождения; адрес  места жительства;  серия, номер и дата  выдачи паспорта,

наименование выдавшего  паспорт органа (иного  документа, удостоверяющего

личность);  информация  о назначенных  и выплаченных  суммах компенсаций;

номер почтового  отделения или  номер счета  по вкладу  (счета банковской

карты).

     Срок действия  моего согласия считать  с момента подписания  данного

заявления  на срок: бессрочно.  Обработка моих персональных  данных может

осуществляться    смешанным    способом,    путем    сбора   (получения),

систематизации   (комбинирования),    накопления,   хранения,   уточнения

(обновления,  изменения),  использования,   распространения,  уничтожения

персональных данных.

Дата _________________          подпись ________________