Приложение N 5. Направление на обеспечение продовольственными товарами по сниженным ценам

Приложение N 5
к Административному регламенту
Управления социальной защиты и охраны
здоровья населения города Железногорска
по предоставлению муниципальной услуги
"Обеспечение отдельных категорий граждан
продовольственными товарами по льготным ценам"

                              Направление

      на обеспечение продовольственными товарами по сниженным ценам

     Дано _______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

проживающей(му) по адресу: _____________________________________________,

паспорт серия __________ N ___________, дата выдачи ____________________,

орган, выдавший паспорт ________________________________________________,

число, месяц, год рождения _____________________________________________,

удостоверение ___________________________________________________________

                                     (название)

серия ______ N ___________, дата выдачи ________________________________,

категория ______________________________________________________________,

справка учреждения медико-социальной экспертизы (ВТЭК) об инвалидности

серия _________ N ________, дата выдачи ________________________________,

орган, выдавший справку _________________________________________________

________________________________________________________________________.

Начальник управления социальной     _______________ _____________________

защиты и охраны здоровья               (подпись)          (Ф.И.О.)

населения города Железногорска

МП