Приложение N 3. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение N 3
к порядку
предоставления адресной материальной
помощи ветеранам ВОВ, ветеранам труда,
вдовам умерших (погибших) участников ВОВ
на неотложные нужды в 2015 году

                                 АКТ

                 обследования жилищно-бытовых условий

                                              "___"______________2015 г.

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Категория ______________________________________________________________

Дата рождения ___________ Пол ________ Семейное положение ______________

Адрес:______________________ Курская область, Железногорский район,

(индекс)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Место работы, размер заработной платы (пенсии)__________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Характеристика жилищно-бытовых условий _________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Наличие приусадебного участка ________ га., подсобного хозяйства _______

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Общий среднемесячный доход семьи___________________________________ руб.

Среднемесячный доход на 1 члена семьи _____________________________ руб.

Состав семьи: _____________ человек

N п/п	Фамилия, имя, отчество всех членов семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы	Размер зарплаты, пенсии, стипендии	Размер пособия, компенсационных выплат

Предоставляемые льготы по действующим нормативно-правовым актам ________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Заключение: ____________________________________________________________

            ____________________________________________________________

            ____________________________________________________________

            ____________________________________________________________

            ____________________________________________________________

            ____________________________________________________________

            ____________________________________________________________

            ____________________________________________________________

Члены комиссии:

1. _______________________________      ______________________ _________

           (должность)                         (Ф.И.О.)        (подпись)

2. _______________________________      ______________________ _________

           (должность)                         (Ф.И.О.)        (подпись)

3. _______________________________      ______________________ _________

           (должность)                         (Ф.И.О.)        (подпись)

__________________________________      ______________________ _________

          (обследуемый)                        (Ф.И.О.)        (подпись)