Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
Управления социальной защиты и охраны
здоровья населения города Железногорска
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача справок о признании гражданина
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС"

                           Начальнику Управления социальной защиты и

                           охраны здоровья населения города Железногорска

                           Л.И. Кравченко

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. гражданина, дата рождения)

паспорт: _______________________________________________________________,

                      (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

с ______________________________________________________________________,

                           (дата регистрации)

прошу  выдать справку  о признании  гражданина  подвергшимся  воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     В  соответствии  с   Федеральным  законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие  сотрудникам  филиала  ОБУ "МФЦ"

по  Железногорскому  району  и  Управлению  социальной  защиты  и  охраны

здоровья  населения   города  Железногорска   на  обработку  содержащихся

в  настоящем   заявлении   персональных   данных,   то   есть   их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в том числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных,  содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об отзыве  настоящего

согласия.

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

______________ _________________

     дата           подпись