Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

                                  Начальнику управления социальной защиты

                                  и охраны здоровья населения города

                                  Железногорска от ______________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  _______________________________________

                                  Адрес регистрации______________________

                                  _______________________________________

                                  телефон: ______________________________

                                  ИНН: __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии   с  решением  Железногорской  городской  Думы  от

19.10.1999  N 21-2-РД  "Об  утверждении  Положения  о  присвоении  звания

"Почетный    гражданин    города    Железногорска"  прошу  назначить  мне

ежемесячное денежного вознаграждение.

     При  наступлении  обстоятельств, влекущих за собой изменение размера

выплаты    или  ее  прекращение  (приостановление)  обязуюсь  сообщить  в

5-дневный срок.

     Денежные средства прошу перечислять: _______________________________

                                      (наименование кредитного учреждения)

N___________________ на мой текущий счет N_______________________________

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  согласие  на использование и обработку моих персональных данных

по  существующим  технологиям  обработки  документов с целью оказания мер

социальной  поддержки  в  следующем  объеме: фамилия, имя, отчество; дата

рождения;  адрес  места  жительства; серия, номер и дата выдачи паспорта,

наименование  выдавшего  паспорт органа (иного документа, удостоверяющего

личность);  информация  о  назначенных  и выплаченных суммах компенсаций;

номер  почтового  отделения  или  номер счета по вкладу (счета банковской

карты).

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления  на  срок:  бессрочно. Обработка моих персональных данных может

осуществляться    смешанным    способом,    путем    сбора   (получения),

систематизации    (комбинирования),    накопления,   хранения,  уточнения

(обновления,   изменения),  использования,  распространения,  уничтожения

персональных данных.

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

[] выдать лично в Управлении

[] выдать лично в филиал ОБУ "МФЦ"

[] направить по почте по указанному адресу

"_____" _________________ ____ г.           ____________________

                                             (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "_____" __________________ _____ г. N _______

Специалистом ____________________________________________________________

                        (подпись, ф.и.о. уполномоченного лица)