Приложение. Расписка в получении документов

Приложение
к Правилам
присвоения, изменения и аннулирования
адресов на территории муниципального
образования "город Льгов" Курской области

                            РАСПИСКА

                     в получении документов

От __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

N п/п	Наименование документа		Количество экземпляров		Количество листов
			подлинных	копий	подлинных	копий
1)	Заявление
2)	Перечень прилагаемых документов
Дата приема заявления:
ФИО должностного лица			подпись должностного лица
Документ получил (а):
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)