Приложение N 3. Акт обследования жилищно-бытовых условий семьи

Приложение N 3
к Порядку
предоставления адресной материальной
помощи инвалидам всех категорий,
зарегистрированных и постоянно
проживающих на территории
Железногорского района Курской области
на неотложные нужды в 2015 году

                                  АКТ

               обследования жилищно-бытовых условий семьи

                                             "___" ______________ 2015 г.

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Категория _______________________________________________________________

Дата рождения ______________ Пол ______ Семейное положение ______________

Адрес: Курская область, Железногорский район ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы, размер заработной платы (пенсии) __________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика (жилищно-бытовых условий) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие приусадебного участка ______ га., подсобного хозяйства __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общий среднемесячный доход семьи ___________________________________ руб.

Среднемесячный доход на 1 члена семьи ______________________________ руб.

Состав семьи: _____________ человек

N п/п	Фамилия, имя, отчество всех членов семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы	Размер зарплаты, пенсии, стипендии	Размер пособия, компенсационных выплат

Предоставляемые льготы по действующим нормативно-правовым актам _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

1. ___________________________________ ______________________ _________

               (должность)                    (Ф.И.О.)        (подпись)

2. ___________________________________ ______________________ _________

               (должность)                    (Ф.И.О.)        (подпись)

3. ___________________________________ ______________________ _________

               (должность)                    (Ф.И.О.)        (подпись)

   ___________________________________ ______________________ _________

              (обследуемый)                   (Ф.И.О.)        (подпись)