Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
предоставления адресной материальной
помощи инвалидам всех категорий,
зарегистрированных и постоянно
проживающих на территории
Железногорского района Курской области
на неотложные нужды в 2015 году

                              Главе Железногорского района

                              Курской области

                              А.Д. Фролкову

                              Ф. ________________________________________

                              И. ________________________________________

                              О. ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              Дата рождения _____________________________

                              категория _________________________________

                              проживающего по адресу: ___________________

                                                            (индекс)

                              Курская область, Железногорский район

                              ___________________________________________

                                          (населенный пункт)

                              ул. _______________________________________

                              дом. N______________ кв. __________________

                              паспорт: серия __________ N _______________

                              дата выдачи "____" _______________ _____ г.

                              кем выдан: ________________________________

                              ___________________________________________

                              телефон ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать мне адресную материальную помощь на __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адресную материальную помощь прошу выплатить через:

Железногорское отделение Сберегательного банка РФ N 8596/________________

на лицевой счет N _______________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

- копию паспорта (стр. 2, 3, 4, 5);

- справку МСЭ;

- ходатайство администрации сельсовета;

- * копию сберкнижки;

- ** нотариально заверенную копию доверенности или документа

об установлении опеки

"___" ______________ 2015 г.         _____________ _____________________

                                        Подпись            Ф.И.О.

* предоставляется в том случае, если адресная материальная помощь перечисляется через Железногорское отделение Сберегательного банка РФ N 8596

** предоставляется в том случае, если от имени инвалида обращается его законный представитель