Приложение. Акт (форма) социально-бытового положения инвалида (участника) Великой Отечественной войны или супруги(а) погибшего (умершего) участника Великой Отечественной войны

Приложение

АКТ (форма)
социально-бытового положения инвалида (участника) Великой Отечественной войны или супруги(а) погибшего (умершего) участника Великой Отечественной войны
(утв. постановлением Администрации г. Курска
от 28 марта 2016 г. N 1025)

от "___" ___________ 20_ г.                                      г. Курск

гр.______________________________________________________________________

проживающего(ей) по адресу:______________________________________________

паспорт серии ________ N _________________ выдан ________________________

год рождения____________________ размер пенсии __________________________

категория _______________________________________________________________

семейное положение, сведения о близких родственниках ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

среднедушевой доход

жилищно-бытовые  условия  проживания,  уровень  благосостояния,   причина

обращения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение специалиста

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

специалист комитета социальной защиты

населения города Курска ________________   ______________________________

                             подпись            расшифровка подписи