Приложение N 1. Протокол об административном правонарушении (типовая форма)

Приложение N 1
к распоряжению
Администрации г. Щигры
Курской области
от 22 марта 2016 г. N 108-р

                                Протокол

                 об административном правонарушении N___

                             (типовая форма)

"___"__________ 2016 года                                   г. Щигры

_________________________________________________________________________

       (должность, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что лицо (физическое, юридическое)

     Ф.И.О.______________________________________________________________

     Дата и место рождения_______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место  жительства и телефон_________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место работы и должность____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Размер заработной платы (пенсии, стипендии) ________________________

_________________________________________________________________________

     Семейное положение __________ на иждивении ___________ (чел.)

     Подвергался административным взысканиям, имеет ли судимость_________

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

_________________________________________________________________________

     Для юридического лица: Организационно-правовая форма и наименование

_________________________________________________________________________

     Местонахождение, юридический адрес _________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата, время,  место  и  обстоятельства  совершения административного

правонарушения: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

то      есть       совершил(а)      административное      правонарушение,

предусмотренное ст. _____ Закона Курской  области  от 04.01.2003 года N 1

ЗКО "Об административных правонарушениях в Курской области"

     Свидетели, потерпевшие _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицу _________________________________________________________ разъяснены

права  и   обязанности,   предусмотренные   ст. 25.1  Кодекса  Российской

Федерации об административных правонарушениях

                          ОБЪЯСНЕНИЕ НАРУШИТЕЛЯ

_________________________________________________________________________

     К протоколу прилагаются:_________________________________