Приложение 2. Форма акта проверки органом муниципального контроля физического лица, юридического лица и индивидуального предпринимателя

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Курска от 23 мая 2017 г. N 1256 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Порядку
организации и осуществления
муниципального контроля
за обеспечением сохранности
автомобильных дорог местного значения
муниципального образования "Город Курск"
(с изменениями от 23 мая 2017 г.)

                                  ФОРМА

        акта проверки органом муниципального контроля физического

        лица, юридического лица и индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

            органом муниципального контроля физического лица,

            юридического лица, индивидуального предпринимателя

N __________

     По адресу/адресам: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была  проведена ________________________________________________ проверка

                 (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее

     при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" _________ 20___ г. с ____ час ____ мин до ______ час ________ мин

Продолжительность _______________________________________________________

"___" ________ 20____ г. с ____ час ____ мин до ______ час ________ мин

Продолжительность _______________________________________________________

                    (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

                 представительств, обособленных структурных подразделений

                   юридического лица или при осуществлении деятельности

                   индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Дата  и номер  решения  прокурора  (его заместителя)  о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (заполняется в случае необходимости согласования

                    проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

     должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

          в случае привлечения к участию в проверке экспертов,

       экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества

          (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

        наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

           свидетельства об аккредитации и наименование органа

                по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица,

 уполномоченного представителя физического лица, фамилия, имя, отчество

           (последнее - при наличии), должность руководителя,

      иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

     представителя юридического лица, уполномоченного представителя

     индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя

    саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена

             саморегулируемой организации), присутствовавших

                 при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований  или требований, установленных

муниципальными  правовыми  актами  (с указанием  положений  (нормативных)

правовых актов): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены  несоответствия сведений,  содержащихся  в уведомлении  о начале

осуществления   отдельных    видов   предпринимательской    деятельности,

обязательным требованиям  (с указанием положений  (нормативных)  правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены факты  невыполнения предписаний  органа муниципального  контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний): __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись в Журнал  учета проверок  юридического лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля,  внесена  (заполняется при проведении

выездной проверки):

______________________         __________________________________________

(подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя

                                           юридического лица,

                                    индивидуального предпринимателя,

                                   его уполномоченного представителя)

     Журнал   учета    проверок   юридического   лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

______________________         ___________________________________________

(подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя

                                           юридического лица,

                                    индивидуального предпринимателя,

                                   его уполномоченного представителя)

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом проверки  ознакомлен(а),  копию акта  со всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица,

  его уполномоченного представителя, фамилия, имя, отчество (последнее

   - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или

    уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

           предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" ______________ 20__ г.                   _________________________

                                                        (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)