Приложение

Приложение

Утв. постановлением
Администрации г. Курчатова
Курской области
от 21 марта 2016 г. N 417

                                     Главе города Курчатова _____________

                                     от _________________________________

                                         (ФИО, дата рождения заявителя)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     гражданство _______________________,

                                     документ, удостоверяющий личность:

                                     серия ________ номер _______________

                                     выдан ___________ г. _______________

                                                   (когда)

                                     ____________________________________

                                                    (кем)

                                     адрес регистрации: _________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     адрес фактического места жительства:

                                     ____________________________________

                                     контактный телефон _________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить ____________________________________________________

                          (указывается категория граждан, например:

                           многодетная семья, молодая семья и т.д.)

на  учет  в качестве  лиц,  имеющих  право  на  предоставление  земельных

участков  в собственность  бесплатно  в соответствии  с  Законом  Курской

области  от 21 сентября  2011 года N 74-ЗКО  "О бесплатном предоставлении

в  собственность   отдельным   категориям   граждан   земельных  участков

на территории Курской области" для:

_________________________________________________________________________

             (указать цель использования земельного участка)

в границах муниципального образования "Город Курчатов" Курской области.

Члены (многодетной, молодой и т.д.) семьи:

1. ______________________________________________________________________

                           (ФИО, дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

                           (ФИО, дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

                           (ФИО, дата рождения)

4. ______________________________________________________________________

                           (ФИО, дата рождения)

5. ______________________________________________________________________

                           (ФИО, дата рождения)

6. ______________________________________________________________________

                           (ФИО, дата рождения)

7. ______________________________________________________________________

                           (ФИО, дата рождения)

8. ______________________________________________________________________

                           (ФИО, дата рождения)

9. ______________________________________________________________________

                           (ФИО, дата рождения)

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

     Предупрежден(а)   об  ответственности   за   предоставление   ложной

информации и недостоверных документов.

     С  Порядком  бесплатного  предоставления  в собственность  отдельным

категориям  граждан  земельных  участков,   находящихся  в  муниципальной

собственности   муниципального   образования  "Город  Курчатов"   Курской

области,  а  также  земельных  участков,   государственная  собственность

на которые не разграничена, ознакомлен(а).

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1. ________________________________________

2. ________________________________________

3. ________________________________________

4. ________________________________________

5. ________________________________________

6. ________________________________________

7. ________________________________________

8. ________________________________________

9. ________________________________________

10. _______________________________________

11. _______________________________________

12. _______________________________________

13. _______________________________________

14. _______________________________________

15. _______________________________________

     Документы, подтверждающие личность и полномочия представителя:

1. ________________________________________

2. ________________________________________

3. ________________________________________

4. ________________________________________

"__" __________ 20__ г.

                            ___________________ _________________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)