Приложение N 3. Протокол заседания Комиссии по отбору застрахованных по обязательному медицинскому страхованию граждан

Приложение N 3
к приказуКомитета здравоохранения Курской области и
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Курской области
от 22 января 2014 г. N 19а/16

г. Курск                                      "___" __________ 2014 года

                             Протокол N ___

      заседания Комиссии по отбору застрахованных по обязательному

 медицинскому страхованию граждан в возрасте старше 18 лет, для лечения

  за счет средств обязательного медицинского страхования в федеральных

  медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую

                                 помощь

     Состав комиссии:  А.В. Коновалов. А.М. Коробов, В.В. Даниленко, Е.В.

Маякова, Р.В. Плотников, О.И. Гончарова, Е.Н. Черных.

     Рассматривалась медицинская документация пациента:

     1) ФИО: ____________________________________________________________

     2) Год рождения: ___________________________________________________

     3) Домашний адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

 4) Основной диагноз: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение комиссии: показано (не показано) направление пациента для

оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке

     Заключение комиссии: показано (не показано) направление пациента для

проведения дополнительного обследования

     Код диагноза по МКБ-10: ____________________________________________

     Код профиля специализированной медицинской помощи:__________________

     Наименование  федеральной   медицинской   организации,   оказывающей

специализированную   медицинскую  помощь:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекомендации комиссии  по  дальнейшему  наблюдению  и  (или) лечению

пациента  в   случае  отсутствия  у  него  показаний  для  направления  в

федеральные медицинские организации.

Председатель комиссии                               А.В. Коновалов

Секретарь комиссии                                  Е.Н. Черных

г. Курск                                      "___" __________ 2014 года

                             Протокол N ___

      заседания Комиссии по отбору застрахованных по обязательному

  медицинскому страхованию граждан в возрасте до 18 лет, для лечения за

    счет средств обязательного медицинского страхования в федеральных

  медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую

                                 помощь

     Состав комиссии:  И.Л. Горяинова,  Л.П. Зайцева, А.М. Коробов,  В.В.

Даниленко. Е.В. Майкова. А.Н. Кеня. Т.В. Коноваленко

     Рассматривалась медицинская документация пациента:

     1) ФИО: ____________________________________________________________

     2) Год рождения: ___________________________________________________

     3) Домашний адрес: _________________________________________________

     4) Основной диагноз: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение комиссии: показано (не показано) направление пациента для

оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке

     Заключение комиссии: показано (не показано) направление пациента для

проведения дополнительного обследования

     Код диагноза по МКБ-10: ____________________________________________

     Код профиля специализированной медицинской помощи:

     Наименование  федеральной   медицинской   организации,   оказывающей

специализированную медицинскую помощь:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекомендации комиссии  по  дальнейшему  наблюдению  и  (или) лечению

пациента  в   случае  отсутствия  у  него  показаний  для  направления  в

федеральные медицинские организации.

Председатель комиссии                                     И.Л. Горяинова

Секретарь комиссии                                       Т.В. Коноваленко