Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Администрации г. Курска
от 16 мая 2016 г. N 1634

ФОРМА
протокола об административном правонарушении в отношении физического (должностного) лица, индивидуального предпринимателя

                           ПРОТОКОЛ N ___

                 об административном правонарушении

"__" ___________ 20__ г.                                         г. Курск

Протокол составлен:______________________________________________________

                       (Ф.И.О., должность лица составившего протокол)

Лицо   в    отношении,     которого   возбуждено дело об административном

правонарушении

Физическое (должностное) лицо, индивидуальный предприниматель

Ф.И.О.:__________________________________________________________________

Место, дата рождения (число, месяц, год):________________________________

Место регистрации:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы, адрес, замещаемая должность:_______________________________

_________________________________________________________________________

Стаж в данной должности:_________________________________________________

Среднемесячная заработная плата:_________________________________________

Телефон (дом./моб.)______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

(серия, номер, где, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

Семейное положение_____________________ на иждивении ____________________

                                                          (человек)

Владеет ли русским языком _______ Нуждается ли в помощи переводчика _____

Дата, время, место, событие административного правонарушения:

___._______.20___ года в ___ час. _____ мин. установлено, что____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

то   есть совершил       административное правонарушение, предусмотренное

статьей ________________ Закона Курской области от 04.01.2003 N 1-ЗКО "Об

административных правонарушениях в Курской области".

Свидетели:

1) ______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., место жительства)

2) ______________________________________________________________________

Переводчик ______________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

При составлении протокола об административном правонарушении  физическому

(должностному)   лицу,    индивидуальному      предпринимателю (законному

представителю физического лица, индивидуального предпринимателя)   и иным

участникам   производства (свидетелям, понятым, переводчику)     согласно

ст. ст. 48, 51 Конституции РФ,         ст. ст. 25.1 - 25.7, 25.10 КоАП РФ

разъяснены их права и обязанности:

Лицу _________________________, в отношении которого ведется производство

        (фамилия и инициалы)

по делу об административном правонарушении Подпись лица _________________

Иным участникам производства (свидетелям, понятым, переводчику)

                                    (нужное подчеркнуть)

Фамилия и инициалы ___________________________ Подпись лица _____________

Фамилия и инициалы ___________________________ Подпись лица _____________

Фамилия и инициалы ___________________________ Подпись лица _____________

Объяснение   физического   (должностного)   лица    или   индивидуального

предпринимателя    (законного   представителю    физического   лица   или

индивидуального    предпринимателя),    в   отношении   которого  ведется

производство по делу об административном правонарушении__________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (подпись)

Запись об отказе дачи объяснений_________________________________________

Свидетели (понятые):

1) ______________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., место жительства)

2) ______________________________________________________________________

Замечания и объяснения по содержанию протокола: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  (подпись)

К протоколу прилагается: ________________________________________________

                    (перечень прилагаемых к протоколу документов и вещей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________ ___________ ______________________

(должность лица, составившего протокол) (подпись)   (Ф.И.О. должностного

                                                            лица)

Копию  протокола  получил  (вручается физическому (должностному) лицу или

индивидуальному предпринимателю (законному представителю физического лица

или индивидуальному предпринимателю), в отношении которых возбуждено дело

об административном правонарушении):

"___"_________20___г.

________________________________________ _________________________________

(подпись физического (должностного) лица  Ф.И.О физического (должностного)

или индивидуального предпринимателя          лица или индивидуального

(законного представителя физического       предпринимателя (законного

лица или индивидуального предпринимателя)    представителя физического

                                              лица или индивидуального

                                                 предпринимателя)