Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
предоставления ежемесячной денежной выплаты детям-инвалидам
для проезда к месту обучения в г. Курск и обратно, постоянно
зарегистрированным на территории города Курчатова, обучающимся в
г. Курске в специализированных образовательных учреждениях
для детей с ограниченными возможностями здоровья, в соответствии
с показаниями в индивидуальной программ реабилитации

                                 Начальнику Управления социального

                                 обеспечения города Курчатова

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 домашний адрес: г. Курчатов

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 паспорт серия ______ N _________________

                                 выдан __________________________________

                                 дата выдачи ____________________________

                                 телефон ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с решением Курчатовской городской Думы от _________ N

___ "О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки  детей-инвалидов для

проезда к  месту  обучения  в  г. Курск  и  обратно"  прошу назначить мне

ежемесячную денежную выплату детям-инвалидам для проезда к месту обучения

в г. Курск и обратно, на ребенка-инвалида

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., дата рождения ребенка-инвалида)

проживающего по адресу: г. Курчатов, ул._____________, д. ___, кв.____.

К заявлению прилагаю (нужное подчеркнуть):

     - копия паспорта заявителя;

     - копия свидетельства о рождении ребенка-инвалида;

     - справка  с  места   жительства  (предоставляется   по   инициативе

заявителя);

     - копия справки МСЭ ребенка-инвалида;

     - справка   об   обучении   ребенка-инвалида  в   специализированном

образовательном  учреждении   для  детей  с  ограниченными  возможностями

здоровья;

     - копия  индивидуальной  программы реабилитации ребенка-инвалида.

     Предупрежден(а) об ответственности  за  предоставление недостоверной

информации.

     В случае  наступления  обстоятельств,  влекущих прекращение выплаты,

обязуюсь сообщить  о  них  в  Управление  социального  обеспечения города

Курчатова в 5-дневный срок.

"____" ____________ 20___ г.             Подпись заявителя___________

Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20___г. N____

Заявление принял специалист ______________________

Подпись специалиста _______________

     В соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от 27 июля 2006

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  даю  письменное согласие на обработку

Управлением социального  обеспечения  города  Курчатова моих персональных

данных, находящихся  в  личном деле о назначении мне ежемесячной денежной

выплаты, а именно:

     - фамилия, имя. отчество;

     - пол;

     - день, месяц, год и место рождения;

     - документ, удостоверяющего личность, и его реквизиты;

     - почтовый   индекс,   адрес   регистрации  (по  паспорту)  и  адрес

фактического проживания;

     - телефонный номер (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной

почты;

     - сведения о льготном удостоверении.

     Обработка моих персональных данных допускается в целях осуществления

прав и обязанностей Управления социального обеспечения города Курчатова и

обеспечения моих  прав  в  соответствии  с  нормативно-правовыми  актами,

содержащими нормы социальной поддержки и социальных гарантий.

     Обработка моих  персональных  данных  может осуществляться смешанным

способом,  путем   сбора  (получения),  систематизации  (комбинирования),

накопления, хранения,  уточнения  (обновления, изменения), использования,

распространения, уничтожения персональных данных.

     Согласие вступает  в  силу  со дня его подписания и действует до его

отзыва или до достижения цели их обработки.

     Требование  об   уничтожении  не  распространяется  на  персональные

данные,  для   которых   нормативными   правовыми   актами  предусмотрена

обязанность их  хранения (передачи), в том числе после достижения цели их

обработки.

________(дата) ____________(подпись) ___________________(И.О.Фамилия)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: _____________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г. Подпись специалиста _____

Тел. ___________