Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку предоставления ежемесячной
денежной выплаты гражданам, награжденным
знаком "Жителю блокадного Ленинграда",
а также инвалидам вследствие военной травмы,
получившим инвалидность при прохождении
службы по призыву в горячих точках

                                        Начальнику Управления социального

                                             обеспечения города Курчатова

                                        _________________________________

                                        от_______________________________

                                        _________________________________

                                       (фамилия, имя. отчество заявителя)

                                              домашний адрес: г. Курчатов

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        паспорт серия ____ N_____________

                                        выдан____________________________

                                        дата выдачи______________________

                                        телефон__________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с решением Курчатовской городской Думы от ________________

N________________ "О дополнительных мерах социальной поддержки гражданам,

награжденным знаком "Жителю блокадного Ленинграда",  а  также   инвалидам

вследствие  военной  травмы,  получившим  инвалидность    при прохождении

службы  по  призыву  в горячих  точках" прошу назначить  мне  ежемесячную

денежную выплату как

_________________________________________________________________________

                      (указать категорию гражданина)

К заявлению прилагаю (нужное подчеркнуть):

- копия паспорта заявителя;

- копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки;

- копия справки МСЭ(кроме граждан, награжденных знаком "Жителю блокадного

Ленинграда").

Предупрежден(а) об   ответственности   за   предоставление  недостоверной

информации.

Поставлен(а) в  известность,   что  назначенная мне  ежемесячная денежная

выплата подлежит обложению налогом на доходы физических лиц.

В случае  наступления   обстоятельств,  влекущих   прекращение   выплаты,

обязуюсь  сообщить  о  них  в  Управление  социального обеспечения города

Курчатова в 5-дневный срок.

"___" ___________ 20___ г.              Подпись заявителя________________

Заявление зарегистрировано   "___" ___________ 20__ г.     N_____________

Заявление принял специалист______________________________________________

Подпись специалиста___________________________

В  соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю письменное согласие на обработку  Управлением

социального  обеспечения   города Курчатова  моих  персональных   данных,

находящихся в личном деле о назначении мне ежемесячной денежной  выплаты,

а именно:

- фамилия, имя, отчество;

- пол;

- день, месяц, год и место рождения;

- документ, удостоверяющего личность, и его реквизиты;

- почтовый  индекс,  адрес регистрации (по паспорту) и адрес фактического

проживания;

- телефонный   номер  (домашний,  рабочий,  мобильный), адрес электронной

почты;

- сведения о льготном удостоверении.

Обработка моих персональных данных допускается в целях осуществления прав

и обязанностей  Управления  социального  обеспечения  города  Курчатова и

обеспечения  моих  прав  в  соответствии  с  нормативно-правовыми актами,

содержащими   нормы   социальной   поддержки  и   социальных    гарантий.

Обработка  моих  персональных  данных   может   осуществляться  смешанным

способом,  путем  сбора  (получения),  систематизации   (комбинирования),

накопления,  хранения,  уточнения (обновления, изменения), использования,

распространения, уничтожения персональных данных.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до его  отзыва

или до достижения цели их обработки.

Требование об уничтожении не распространяется на персональные данные, для

которых  нормативными  правовыми  актами   предусмотрена   обязанность их

хранения (передачи),  в  том   числе  после достижения цели их обработки.

_______________(дата)______________(подпись)________________(И.О.Фамилия)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                (линия отреза)

                                   РАСПИСКА

От_______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:_________________________________________

Дата приема заявления: "__"________ 20__ г. Подпись специалиста__________

Тел. _______________________