Приложение 3. Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному в родовспомогательном учреждении

Приложение 3
к приказу
Комитета здравоохранения Курской области
от 19 февраля 2014 г. N 59а

                                СВЕДЕНИЯ

          О ПРОВЕДЕНИИ АУДИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА НОВОРОЖДЕННОМУ

                    В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

Наименование учреждения

Адрес учреждения:

Пациент (мать ребенка)

Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ________________________

Дата рождения ребенка ____________ Пол ребенка ______________

Адрес:

Наименование субъекта _________________ Населенный пункт ________________.

Улица _______________________, дом _____, кв. _______________

Дата обследования _______________________________________________________

Результат обследования (отоакустическая эмиссия

               не зарегистрирована) _____________________________________

              (отоакустическая эмиссия

               зарегистрирована) ________________________________________

Обследование проводил: Фамилия _________Имя _________Отчество ___________

Должность _________________________________

Обследование не прошел (указать причины) ________________________________

Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отягощенная наследственность

Наследственная синдромальная патология

Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности

Токсикозы беременности

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода

Асфиксия новорожденного

Глубокая степень недоношенности

Переношенность

Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении

Врожденная патология челюстно-лицевого скелета

Внутричерепная родовая травма

Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС

Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС

Гемолитическая болезнь новорожденного

Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия

Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов

с потенциальным ототоксическим эффектом.