Приложение 4. Акт медицинского освидетельствования на отсутствие заболеваний, опасных - для окружающих (вич-инфекций, туберкулеза, сифилиса, хламидийной лимфогранулемы (венерической), шанкроида, лепры и наркомании)

Приложение 4
к приказу
Комитета здравоохранения Курской области
от 7 августа 2015 г. N 409

                                  АКТ N

   МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА ОТСУТСТВИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОПАСНЫХ

    ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ (ВИЧ-ИНФЕКЦИЙ, ТУБЕРКУЛЕЗА, СИФИЛИСА, ХЛАМИДИЙНОЙ

      ЛИМФОГРАНУЛЕМЫ (ВЕНЕРИЧЕСКОЙ), ШАНКРОИДА, ЛЕПРЫ И НАРКОМАНИИ)

     Я ________________________________________настоящим подтверждаю, что

     (N ame of doctor, фамилия, имя, отчество врача)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество  пациента  по-русски)  (Name  of  patient, имя,

                      фамилия латинскими буквами)

_________________________________________________________________________

  Дата (число,  месяц,  год)  и  место  рождения  (date  of  birth and

                             birthplace)

_________________________________________________________________________

   Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий

Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document

                       instead of the passport

_________________________________________________________________________

                 Адрес проживания (Residence address)

_________________________________________________________________________

   Страна  постоянного   (преимущественного)   проживания  (inhabitancy

                                 country)

_________________________________________________________________________

   Сведения о  планируемом  периоде  пребывания в РФ (Information about

           the planned residence time in the Russian Federation)

По заключению нарколога _________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество врача-нарколога)

____________________________________________от _____________________20 г.

           (указать учреждение)

рентгенолога ____________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество врача-рентгенолога)

____________________________________________от _____________________20 г.

           (указать учреждение)

дерматовенеролога _______________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество врача-дерматовенеролога)

____________________________________________от _____________________20 г.

           (указать учреждение)

у него  (нее)  при  обследовании  не  выявлено  наркомании  и он (она) не

страдает ни  одним  из инфекционных заболеваний, представляющих опасность

для  окружающих   и   предусмотренных  Перечнем,  утвержденным  настоящим

Приказом Минздрава России.

     Печать             SIGNATURE

     дата             Подпись врача        Подпись обследованного

Акт действителен в течение трех месяцев со дня проведения исследований.