Приказ Комитета здравоохранения Курской области от 14 октября 2015 г. N 526 "Об утверждении Положения об оказании медицинской помощи больным туберкулезом на территории Курской области"

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446), приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 932н, приказываю:

1. Утвердить прилагаемое Положение об оказании медицинской помощи больным туберкулезом на территории Курской области.

2. Контроль над исполнением приказа возложить на первого заместителя председателя комитета здравоохранения Курской области В.А. Домекина.

3. Приказ вступает в силу со дня его подписания.

И.о. председателя комитета

В.А. Домекин

Положение
об оказании медицинской помощи больным туберкулезом в Курской области
(утв. приказом Комитета здравоохранения Курской области
от 14 октября 2015 г. N 526)

1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 932н, и устанавливает правила оказания медицинской помощи больным туберкулезом в медицинских организациях Курской области.

2. Медицинская помощь больным туберкулезом (далее - медицинская помощь) в Курской области может оказываться в следующих условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

3. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается в виде: первичной доврачебной медико-санитарной помощи; первичной врачебной медико-санитарной помощи;

первичной специализированной медико-санитарной помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

скорой медицинской помощи.

В Курской области установлена трёхуровневая система оказания медицинской помощи больным туберкулёзом в соответствие с приложением N 1 к настоящему Порядку.

4. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается на основе федеральных клинических рекомендаций, утверждённых Министерством здравоохранения РФ.

5. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

6. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми.

7. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-фтизиатрами участковыми в туберкулезных (фтизиатрических) кабинетах медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", для жителей Курской области, и в амбулаторном отделении ОБУЗ "Областной клинический противотуберкулёзный диспансер" (далее - ОБУЗ "ОКПТД") для жителей города Курска.

8. Симптомы туберкулеза выявляются медицинскими работниками любых специальностей.

9. При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

- общий анализ крови;

- исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трехкратно.

10. При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

- лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, магнитно-резонансное) или специальное, с учетом пораженного органа, инструментальное исследование;

- общий анализ крови, мочи;

- осмотр врачом-специалистом с учетом нозологии предполагаемого внелёгочного туберкулеза;

- исследование биологического материала на кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии и посева, а также методами морфологической (цитологической или гистологической) верификации диагноза.

11. Обследованию на туберкулез подлежат:

- дети, у которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции;

- лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях);

- лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях - после исключения опухолевой природы выпота;

- лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более;

- лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;

- лица с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель;

- лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, которым однозначный диагноз установить не удается.

12. Для проведения дополнительных обследований с целью определения дальнейшей тактики лечения в ОБУЗ "ОКПТД" в 3-дневный срок направляются больные, у которых при обследовании выявлены следующие симптомы:

- при проведении лучевой диагностики органов грудной клетки - очаговые тени, ограниченные затенения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения;

- при обследовании методом микроскопии - кислотоустойчивые микобактерии.

13. При отсутствии признаков, подтверждающих диагноз "туберкулез" (бактериоскопических, бактериологических или гистологических), но при наличии типичной клинико-лучевой или инструментальной картины больной направляется в ОБУЗ "ОКПТД".

14. При отсутствии возможности установления в ОБУЗ "ОКПТД" окончательного диагноза больной направляется в клинику научно- исследовательской организации, оказывающей медицинскую помощь больным туберкулезом (далее - Клиника).

15. Подтверждение диагноза "туберкулез", определение тактики лечения и диспансерного наблюдения осуществляется врачебной комиссией (далее - Врачебная комиссия) ОБУЗ "ОКПТД" с последующим информированием врача-фтизиатра по месту жительства больного (с учетом его выбора медицинской организации).

16. Со дня установления диагноза "туберкулез" больные подлежат диспансерному наблюдению врачом-фтизиатром в ОБУЗ "ОКПТД" и в противотуберкулёзных кабинетах медицинских организаций. Сроки наблюдения и объем необходимых лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий определяется с учетом клинической формы туберкулеза, наличия лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний.

17. Об установленном диагнозе "туберкулез" и постановке на диспансерный учет больной письменно в трехдневный срок информируется в ОБУЗ "ОКПТД".

18. Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется больным туберкулезом без бактериовыделения в амбулаторном отделении ОБУЗ "ОКПТД" и в противотуберкулёзных кабинетах медицинских организаций, подведомственных комитету здравоохранения Курской области.

19. Специализированная медицинская помощь осуществляется в стационаре ОБУЗ "ОКПТД".

20. Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях оказывается больным с диагнозом:

- туберкулез органов дыхания с неуточненным бактериовыделением до получения результатов бактериологического исследования;

- туберкулез органов дыхания с бактериовыделением до прекращения бактериовыделения;

- распространенные, деструктивные, осложненные формы туберкулеза различной локализации;

состояния, требующие медицинской помощи по поводу жизнеугрожающих осложнений туберкулеза;

- необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза;

- необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для лечения больных туберкулезом;

- хронические формы туберкулеза у больных, требующие их изоляции от окружающих людей;

- туберкулез, сочетанный с другими инфекциями, требующими стационарного лечения;

- туберкулез с сопутствующими заболеваниями и патологическими состояниями, требующими стационарного лечения;

- необходимость применения специальных методов для дифференциальной диагностики при неуточненных заболеваниях органов дыхания и других органов.

При выявлении туберкулёза у пациента с психическим заболеванием специализированная медицинская помощь в стационарных условиях ему оказывается в специализированном отделении ОБУЗ "Курская клиническая психиатрическая больница имени святого великомученика и целителя Пантелеймона".

21. В случае выявления у больного туберкулезом множественной лекарственной устойчивости возбудителя, подтвержденной бактериологическим методом, по решению Врачебной комиссии больной направляется (переводится) в стационарное отделение для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.

22. В случае выявления у больного туберкулезом ВИЧ-инфекции по решению врачебной комиссии больной направляется под наблюдение в кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией ОБУЗ "ОКПТД".

23. Медицинская помощь больным туберкулезом внелегочной локализации осуществляется в туберкулезном отделении для больных туберкулезом с внелегочной локализацией туберкулеза ОБУЗ "ОКПТД".

24. Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, при необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных государственных медицинских организаций в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, для оказания специализированной медицинской помощи, приведенным в приложении к Порядку организации оказания специализированной медицинской помощи, а также при наличии у больного медицинских показаний - в федеральных государственных медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в соответствии с Порядком направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний.

25. При наличии у больного туберкулезом медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи направление больного в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы.

26. При выявлении у больного симптомов туберкулеза в ходе оказания ему медицинской помощи в медицинских организациях нетуберкулезного профиля осуществляется осмотр врачом-фтизиатром, дополнительное обследование по рекомендации врача-фтизиатра, а затем направление больного в ОБУЗ "ОКПТД" для определения тактики ведения и применения дополнительно специальных методов оказания медицинской помощи.

27. Медицинская помощь женщинам, больным туберкулезом, в период беременности и после родов осуществляется в ОБУЗ "ОКПТД" и в противотуберкулёзных кабинетах медицинских организаций, во время родов - в обсервационных отделениях медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология".

28. Новорожденные, родившиеся от матерей, больных активным туберкулезом с бактериовыделением, изолируются от матерей на срок не менее 2-х месяцев после иммунопрофилактики туберкулеза.

29. При возникновении у больных туберкулезом жизнеугрожающих состояний (заболеваний) медицинская помощь им оказывается в отделении анестезиологии-реанимации ОБУЗ "ОКПТД" или других медицинских организаций с соблюдением противоэпидемических мероприятий и размещением больных в палатах-боксах.

30. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным туберкулезом, требующим срочного медицинского вмешательства, оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с порядком оказания скорой медицинской помощи.

31. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается в ОБУЗ "ОКПТД" в соответствие с приложениями N 2 к настоящему Положению.

Приложение N 1
к Положению
оказания медицинской помощи
больным туберкулезом
в Курской области

Маршрутизация
пациентов при оказании медицинской помощи по профилю "фтизиатрия" на территории Курской области

Медицинская организация	Этапы оказания медицинской помощи
ОБУЗ "Беловская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Большесолдатская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Глушковская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Горшеченская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Дмитриевская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Железногорская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Золотухинская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Касторенская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Конышевская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Кореневская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Курская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Курчатовская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Льговская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Мантуровская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Медвенская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Обоянская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Октябрьская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Поныровская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Пристенская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Рыльская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Советская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Солнцевская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Суджанская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Тимская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Фатежская центральная районная больница имени Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого, Святого Луки"	Первый
ОБУЗ "Хомутовская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Черемисиновская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Щигровская центральная районная больница"	Первый
ОБУЗ "Курская городская больница N 1 им. Н.С. Короткова"	Первый
ОБУЗ "Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи"	Первый
ОБУЗ "Курская городская больница N 2"	Первый
ОБУЗ "Курская городская больница N 3"	Первый
ОБУЗ "Курская городская клиническая больница N 4"	Первый
ОБУЗ "Курская городская больница N 6"	Первый
ОБУЗ "Железногорская городская больница N 1"	Первый
ОБУЗ "Железногорская городская больница N 2"	Первый
ОБУЗ "Курская городская поликлиника N 5"	Первый
ОБУЗ "Курская городская поликлиника N 7"	Первый
ОБУЗ "Курская городская детская поликлиника N 5"
ОБУЗ "Курская городская детская поликлиника N 7 м	Первый
ОБУЗ "Курская городская детская поликлиника N 8"	Первый
ОБУЗ "Областной клинический противотуберкулезный диспансер",	Второй
ОБУЗ "Курская клиническая психиатрическая больница имени святого великомученика и целителя Пантелеймона"	Второй
Федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации	Третий

Трёхуровневая система
оказания медицинской помощи больным туберкулёзом в Курской области

На территории Курской области действует уровневая система организации медицинской помощи больным туберкулезом.

I уровень. Организация оказания медицинской помощи больному с подозрением на туберкулез начинается с уровня ФАП (первичная доврачебная медико-санитарная помощь), где фельдшер проводит подворные обходы, формирует группу "риска" по туберкулезу, направляет на плановое флюорографическое обследование, проводит профилактические мероприятия. На уровне ЦРБ или территориальной городской поликлиники проводятся плановые флюорографические осмотры населения, особое внимание уделяется группам риска развития туберкулёза. При подозрении на туберкулёз у пациента, обратившегося с жалобами, участковый врач или врач общей (семейной) практики (первичная врачебная медико-санитарная помощь) назначает дополнительное обследование (рентгенологическое исследование органов грудной клетки; общий анализ крови; исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трехкратно) и направляет пациента к районному фтизиатру (первичная специализированная медико-санитарная помощь).

II уровень. Районный фтизиатр устанавливает предварительный диагноз, определяет тактику и направляет пациента в ОБУЗ "ОКПТД" (специализированная медицинская помощь). Со дня установления диагноза "туберкулез" больные подлежат диспансерному наблюдению врачом-фтизиатром в ОБУЗ "ОКПТД". Сроки наблюдения и объем необходимых лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий определяются с учетом клинической формы туберкулеза, наличия лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний.

III уровень. При наличии у больного туберкулезом медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется направление больного в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь.

Приложение N 2
к Положению
оказания медицинской помощи
больным туберкулезом
в Курской области

Правила
организации деятельности ОБУЗ "ОКПТД"

1. Настоящие Правила определяют порядок организации деятельности ОБУЗ "ОКПТД".

2. ОБУЗ "ОКПТД" является самостоятельной медицинской организацией и создается для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи больным туберкулезом.

3. ОБУЗ "ОКПТД" возглавляет главный врач, назначаемый на должность и освобождаемый от должности комитетом здравоохранения Курской области.

4. На должность главного врача ОБУЗ "ОКПТД" назначается специалист, соответствующий квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье".

5. Структура и штатная численность ОБУЗ "ОКПТД" устанавливаются главным врачом в зависимости от объема проводимой лечебно-диагностической, организационной работы и численности обслуживаемого населения с учетом рекомендованных штатных нормативов, предусмотренных приложениями N 2, 9 к Порядку оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 932н.

6. В структуре ОБУЗ "ОКПТД" предусматриваются:

а) амбулаторное отделение, включающее:

кабинет врача-фтизиатра участкового;

кабинеты врачей-специалистов;

физиотерапевтический кабинет;

дневной стационар;

организационно-методический отдел;

кабинет мониторинга туберкулёза;

кабинет медико-социальной помощи;

кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией.

б) стационарное отделение:

отделение для больных туберкулезом органов дыхания и больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией;

отделение для больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;

отделение для больных туберкулезом внелегочной локализации;

отделение длительного наблюдения больных с хроническими формами туберкулеза;

отделение туберкулезное легочно-хирургическое;

дифференциально-диагностическое отделение;

операционный блок;

отделение анестезиологии-реаниматологии,

в) диагностическое отделение, включающее:

клинико-диагностическую лабораторию;

бактериологическую лабораторию;

кабинет иммунодиагностики;

отделение лучевой диагностики;

кабинет ультразвуковой диагностики;

кабинет эндоскопии;

кабинет функциональной диагностики.

Деятельность подразделений ОБУЗ "ОКПТД" осуществляется согласно приложений N 4, 5, 11, 12, 14, 15, 16, 17, 18, 19 к Порядку оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 932н.

7. Оснащение ОБУЗ "ОКПТД" осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложениями N 3, 10 к Порядку оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 932н.

8. Основными функциями ОБУЗ "ОКПТД" являются:

осуществление комплекса диагностических мероприятий по установлению диагноза у лиц с подозрением на туберкулез;

проведение комплекса диагностических и дифференциально-диагностических мероприятий больным с заболеваниями органов дыхания и средостения до установления окончательного диагноза;

отбор больных туберкулезом, нуждающихся в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

ежегодное прогнозирование и учет числа больных, нуждающихся и получивших высокотехнологичную медицинскую помощь;

оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи больным туберкулезом;

направление больных туберкулезом на обследование и лечение в федеральные медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь больным туберкулезом;

проведение экспертизы временной нетрудоспособности и направление больных на медико-социальную экспертизу;

осуществление реабилитационных мероприятий в отношении больных туберкулезом;

диспансерное наблюдение больных туберкулезом;

консультирование врачей медицинских организаций по сложным вопросам диагностики и лечения туберкулеза;

осуществление организационных мероприятий по раннему выявлению туберкулеза, в том числе массовых обследований населения с использованием флюорографии;

разработка рекомендаций по осуществлению профилактических противотуберкулезных мероприятий;

учет, диспансерное наблюдение за лицами, контактными с больными туберкулезом, осуществление в их отношении профилактических и оздоровительных мероприятий;

анализ состояния организации и качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом, эффективности профилактических мероприятий, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения;

внедрение в деятельность противотуберкулезных медицинских организаций современных информационных технологий по учету заболеваемости и ведению медицинской документации;

участие в организации и проведении научно-практических мероприятий по вопросам туберкулеза;

санитарно-просветительская работа;

организационно-методическая помощь медицинским организациям в проведении противотуберкулезных мероприятий;

методическая помощь учреждениям образования (дошкольные учреждения, учреждения среднего и высшего образования, интернаты) в планировании противотуберкулезных мероприятий;

взаимодействие с органами социальной защиты населения, органами, осуществляющими санитарно-эпидемиологический надзор, государственными и общественными организациями по вопросам социальной поддержки и мотивирования больных туберкулезом к лечению, организации санитарно-эпидемиологического благополучия в очагах туберкулеза;

организация и координация деятельности всех государственных и негосударственных организаций, а также частных лиц, принимающих участие в реализации мероприятий по оптимизации эпидемиологической ситуации по туберкулезу;

иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.

9. ОБУЗ "ОКПТД" может использоваться в качестве клинической базы образовательных учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального медицинского образования.