Приложение 2. Форма направления на ПЭТ/КТ исследование

Приложение 2
к приказу комитета здравоохранения
Курской области
от 5 марта 2015 г. N 144

Форма направления на ПЭТ/КТ исследование

Угловой штамп или бланк

направляющей медицинской организации

                                                     ООО "ПЭТ-Технолоджи"

                                               Обособленное подразделение

                                        "Центр ядерной медицины г. Курск"

                                      305018, г. Курск, ул. Дружбы, дом 4

                                                    Тел.: 8 471 254 54 61

                                                         kursk@pet-net.ru

                                                           www.pet-net.ru

                  Направление на ПЭТ/КТ исследование

ФИО пациента ____________________________________________________________

Возраст (лет)_______________ Давность заболевания (лет)__________________

Диагноз    (Код МКБ-10,   топография опухоли,   TN M,  стадия опухолевого

процесса)________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель   ПЭТ/КТ    исследования  (подчеркнуть):         стадирование N и М,

рестадирование,   диагностика рецидивов,   дифференциальная  диагностика,

оценка  эффективности  лекарственной  противоопухолевой терапии,   оценка

эффективности таргетной  терапии,   дифференциальный  диагноз  остаточной

опухоли   или   лучево