Приложение 5. Форма акта проверки органом муниципального контроля юридического лица и индивидуального предпринимателя

Приложение 5
к административному регламенту

                                  ФОРМА

              акта проверки органом муниципального контроля

           юридического лица и индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

__________________________               "____" _______________ 20___ г.

 (место составления акта)                    (дата составления акта)

__________________________

 (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

           органом муниципального контроля юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

                              N __________

     По адресу/адресам: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _________________________________________________ проверка

                 (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"____" ______ 20__ г. с ____ час. _____ мин. до _____ час. ____ мин.

Продолжительность _______________________________________________________

"____" ______ 20__ г. с ____ час. _____ мин. до _____ час. ____ мин.

Продолжительность _______________________________________________________

                    (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

                 представительств, обособленных структурных подразделений

                   юридического лица или при осуществлении деятельности

                  индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                            (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Дата  и номер  решения  прокурора  (его заместителя)  о согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (заполняется в случае необходимости согласования

                    проверки с органами прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

             должность должностного лица (должностных лиц),

             проводившего(их) проверку; в случае привлечения

         к участию в проверке экспертов, экспертных организаций

     указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

      должности экспертов и/или наименования экспертных организаций

          с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и

      наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

    должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

          или уполномоченного представителя юридического лица,

     уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

       уполномоченного представителя саморегулируемой организации

    в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),

        присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований  или требований, установленных

муниципальными  правовыми  актами  (с указанием  положений  (нормативных)

правовых актов): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты  невыполнения предписаний  органа муниципального  контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись  в  Журнал  учета  проверок   юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля, внесена  (заполняется  при проведении

выездной проверки):

______________________       ____________________________________________

(подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                                 предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых  органами   государственного   контроля  (надзора),   органами

муниципального   контроля,   отсутствует   (заполняется   при  проведении

выездной проверки):

______________________       ____________________________________________

(подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                                 предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

           должность руководителя, иного должностного лица или

             уполномоченного представителя юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя,

                    его уполномоченного представителя)

"____" __________ 20__ г.                        ________________________

                                                        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)