Приложение N 1. Акт о превышении транспортным средством установленных ограничений по общей массе и (или) нагрузке на ось

Приложение N 1
к Порядку
измерения весовых и габаритных параметров
транспортных средств, осуществляющих перевозки
тяжеловесных и крупногабаритных грузов,
при движении таких транспортных средств
по автомобильным дорогам общего пользования
местного значения муниципального образования
"Город Курчатов" Курской области, включая периоды
временного ограничения движения транспортных средств

                              АКТ N _______

                   о превышении транспортным средством

                 установленных ограничений по общей массе

                         и (или) нагрузке на ось

"____" __________ 20___ года                      ______ час. ______ мин.

1. Наименование, дислокация и принадлежность пункта весового контроля

_________________________________________________________________________

2. Характер нарушения ___________________________________________________

3. Марка, модель и регистрационный номер транспортного средства:

- тягач, одиночное транспортное средство ________________________________

- прицеп, полуприцеп ____________________________________________________

4. Принадлежность транспортного средства ________________________________

Полное наименование и адрес организации, осуществляющей автоперевозку

_________________________________________________________________________

Ее адрес и почтовый индекс ______________________________________________

телефон _________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН ________________________________ БИК ________________________________

счет N ___________________________ Наименование банка ___________________

_________________________________________________________________________

5. Характеристика груза: делимый, неделимый, спецавтотранспорт __________

_________________________________________________________________________

6. Маршрут движения  с указанием пройденного расстояния  по автомобильным

дорогам общего пользования местного значения (км) _______________________

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

8. Полная масса, т: - допустимая ____________, - фактическая ____________

9. Расстояния между осями, м

-------------------------------------------------------------------------

10. Осевые нагрузки, т:

- допустимые  _____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/

- фактические _____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/

11. Объяснение водителя _________________________________________________

12. Подпись водителя ____________________________________________________

                                   (подпись, Фамилия И.О.)

13. Оператор ПВК ________________________________________________________

                                   (подпись, Фамилия И.О.)

Инспектор ПВК ___________________________________________________________

                                   (подпись, Фамилия И.О.)

М.П.

14. Кому сообщено о факте нарушения _____________________________________

15.Принятые меры ________________________________________________________

              (дата и номер протокола об административном правонарушении,

_________________________________________________________________________

                               кем составлен)

16. Первый экземпляр акта получил _______________________________________

                                (подпись водителя транспортного средства)

17. Размер нанесенного ущерба, руб. _____________________________________

18. Реквизиты для уплаты компенсации ущерба _____________________________