Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку
предоставления адресной материальной
помощи семьям, находящимся в ТЖС,
воспитывающих н/л детей в 2016 году,
утвержденному постановлением
Администрации Железногорского района
Курской области
от 14 июля 2016 г. N 325

                                             Главе Железногорского района

                                             Курской области

                                             А.Д. Фролкову

                                             Ф. _________________________

                                             И. _________________________

                                             О. _________________________

                                                       (заявителя)

                                             проживающего по адресу:

                                             ____________________________

                                                       (индекс)

                                             Курская область,

                                             Железногорский район

                                             ____________________________

                                                  (населенный пункт)

                                             ул. ________________________

                                             дом. N ______ кв. __________

                                             паспорт: серия ____ N ______

                                             дата выдачи "__" _____ __ г.

                                             кем выдан: _________________

                                             ____________________________

                                             Дата рождения ______________

                                             категория __________________

                                             ____________________________

                                             телефон ____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать адресную материальную помощь на ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адресную материальную помощь прошу  перечислить через Железногорское

отделение Сберегательного банка РФ N 8596/_______________________________

на лицевой счет N________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

- копию паспорта (стр. 2, 3, 4, 5);

- копии свидетельств о рождении детей;

- справку о составе семьи;

- справку о доходах  за три последних месяца,  не считая месяца обращения

(для безработных справка  из центра занятости населения  и копия трудовой

книжки)

- копию сберкнижки (копию справки с банка с реквизитами счета);

- акт обследования материально-бытовых условий семьи;

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                  РАСПИСКА

     От _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления: ___________________________________

     Дата приема заявления: "_____" ____________ 20____ г.

     Подпись специалиста _________________________________

     Тел.: 2-64-86, 3-12-06

     Предупрежден (а) об ответственности  за предоставление недостоверной

информации.

     В соответствии  со статьей 9 Федерального закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О персональных данных"  даю письменное  согласие  на обработку

Управлением социальной защиты населения  Железногорского района  (далее -

Оператор),   моих  персональных   данных,   находящихся   в  личном  деле

на оказание  адресной материальной помощи, а именно:

- фамилия, имя, отчество;

- пол;

- день, месяц, год и место рождения;

- документ, удостоверяющего личность, и его реквизиты;

- почтовый индекс, адрес регистрации  (по паспорту)  и адрес фактического

проживания;

- телефонный  номер  (домашний,  рабочий,  мобильный),  адрес электронной

почты;

- иные сведения находящиеся в личном деле.

     Обработка моих персональных данных допускается в целях осуществления

прав и обязанностей  Оператора  и обеспечения  моих  прав  в соответствии

с нормативно-правовыми актами,  содержащими нормы  социальной поддержки и

социальных гарантий.

     Обработка  моих персональных данных  может осуществляться  смешанным

способом,  путем  сбора  (получения),   систематизации  (комбинирования),

накопления, хранения, уточнения  (обновления, изменения),  использования,

распространения, уничтожения персональных данных.

     Разрешаю передачу моих персональных данных: ________________________

_________________________________________________________________________

         (Сбербанку, отделению почтовой связи, иному учреждению)

     Согласие вступает в силу  со дня его подписания  и действует  до его

отзыва или до достижения цели их обработки.

Требование об уничтожении не распространяется на персональные данные, для

которых  нормативными  правовыми  актами   предусмотрена  обязанность  их

хранения (передачи), в том числе после достижения цели их обработки.

"___"_____________ 2016 г. ___________________ __________________________

          (Дата)                 (Подпись)              (Ф.И.О.)