Приложение N 3. Акт обследования жилищно-бытовых условий семьи

Приложение N 3
к Порядку
предоставления адресной материальной
помощи инвалидам всех категорий,
зарегистрированных и постоянно
проживающих на территории
Железногорского района Курской области
в 2016 году, утвержденному
постановлением Администрации
Железногорского района Курской области
от 14 июля 2016 г. N 325

                                  АКТ

               обследования жилищно-бытовых условий семьи

"___" ______________ 2016 г.

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория _______________________________________________________________

Дата рождения ________________ Пол _____ Семейное положение _____________

Адрес: Курская область, Железногорский район ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы, размер заработной платы (пенсии) __________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика (жилищно-бытовых условий) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие приусадебного участка _______ га., подсобного хозяйства _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общий среднемесячный доход семьи ___________________________________ руб.

Среднемесячный доход на 1 члена семьи ______________________________ руб.

Состав семьи: _____________ человек

N п/п	Фамилия, имя, отчество всех членов семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы	Размер зарплаты, пенсии, стипендии	Размер пособия, компенсационных выплат

Предоставляемые льготы по действующим нормативно-правовым актам _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

1. ___________________________________ _______________________ __________

               (должность)                     (Ф.И.О.)         (подпись)

2. ___________________________________ _______________________ __________

               (должность)                     (Ф.И.О.)         (подпись)

3. ___________________________________ _______________________ __________

               (должность)                     (Ф.И.О.)         (подпись)

4. ___________________________________ _______________________ __________

              (обследуемый)                    (Ф.И.О.)         (подпись)