Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на занятие народной медициной

Приложение N 2
к приказу
Комитета здравоохранения
Курской области
от 8 августа 2014 г. N 295

                                В комитет здравоохранения Курской области

                                             г. Курск, Красная площадь, 6

                                от ______________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                  (паспорт: серия, N, когда, кем выдан),

                                             адрес регистрации

                                Адрес проживания:________________________

                                _________________________________________

                                Телефон _________________________________

                                Факс ____________________________________

                                Адрес электронной почты _________________

                                _________________________________________

                                Заявление

           о выдаче разрешения на занятие народной медициной

__________________________________________________, ______ года рождения,

                        (Ф.И.О.)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

получено медицинское образование _______________________________________,

что подтверждается дипломом от "___"__________________________________г.,

выданным ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование организации образования)

В соответствии с п. 3 ст. 50 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ

"Об  основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" прошу выдать

разрешение  на  занятие народной медициной на территории Курской области,

посредством _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (выбранная заявителем специализация)

Для проведения целительства будет использоваться помещение по адресу: ___

________________________________________________________________________,

оборудованное ___________________________________________________________

              (описание оснащения, средств и др., а также их соответствие

                               установленным требованиям)

В   соответствии   с    Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ    "О

персональных   данных"   даю   согласие  комитету здравоохранения Курской

области  на  обработку  моих персональных данных со дня подачи настоящего

заявления  и  в  течение  срока  действия  разрешения на занятие народной

медициной.

К настоящему заявлению прилагаю:

1. Представление  медицинской профессиональной некоммерческой организации

(или совместное представление медицинской профессиональной некоммерческой

организации и медицинской организации) __________________________________

________________________________ от "___" ___________________ г. N _____.

2. Копия документа об образовании (квалификации) заявителя.

3. Копия   документа,   подтверждающего   практические  навыки и/или опыт

заявителя.

"___"________________________ ____ г.

Заявитель:

________________/________________________________________________________

    (подпись)                               (Ф.И.О.)