Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации г. Курска
от 3 ноября 2016 г. N 3514

                                             Начальнику управления делами

                                             Администрации города Курска

                                             ____________________________

                                               (Фамилия, Имя, Отчество

                                              (заявителя/представителя)

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             Адрес проживания ___________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             Доверенность _______________

                                             ____________________________

                                                 (Кем выдана, когда,

                                                 номер доверенности)

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             Контактный телефон _________

                                             ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     1. Прошу выдать выписку, копию (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

           (наименование правового акта, дата выпуска, номер)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________               _______________________________

(дата заполнения заявления)               (подпись и расшифровка подписи)

     2. Получил(а) ______________________________________________________

                                    (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

___________________________               _______________________________

      (дата получения)                               (подпись)