Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных (члена семьи Заявителя)

Приложение 3
к административному регламенту
комитета социальной защиты населения города
Курска по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки по
социально медицинской помощи и социальной
реабилитации алкоголе- и наркозависимым
жителям города Курска"

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных (члена семьи Заявителя)

Я,______________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество Заявителя)

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

Паспорт серии___ номер _________________, выдан _________________________

_________________________________________________________. ____________.,

       (наименование органа, выдавшего документ)  (дата выдачи документа)

в   соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю письменное согласие  на  обработку  комитетом

социальной защиты населения города Курска, расположенным по адресу: город

Курск, ул. Пигорева, 2/17, ______________________________________________

_________________________________________________________________________

(далее - Оператор) моих персональных данных, а именно:

- фамилия, имя, отчество;

- пол;

- день, месяц, год и место рождения;

- документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

- почтовый индекс, адрес регистрации (по паспорту) и  адрес  фактического

проживания;

- данные СНИЛС;

-телефонный номер (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной почты;

- данные свидетельств о заключении и расторжении брака;

- данные свидетельства о рождении моего несовершеннолетнего ребенка;

- данные о размере заработной платы;

- данные о размере пенсии;

- данные о доходах:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- данные о имуществе, принадлежащем на праве собственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обработка моих персональных данных допускается в целях осуществления прав

и обязанностей Оператора и обеспечения моих прав в соответствии с Законом

Курской области от 29.03.2008 N 15-ЗКО "О   порядке   признания   жителей

Курской области  малоимущими  в  целях  постановки  на  учет  в  качестве

нуждающихся  в  жилых  помещениях  и   предоставления  им жилых помещений

муниципального жилищного   фонда   по   договорам   социального   найма".

Обработка моих  персональных   данных  может   осуществляться   смешанным

способом,  путем  сбора (получения),   систематизации   (комбинирования),

накопления, хранения, уточнения (обновления,  изменения),  использования,

распространения, уничтожения персональных данных.

В целях получения муниципальной услуги  даю  согласие  на  передачу  моих

персональных данных в:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до его  отзыва

или до достижения цели их обработки.

Требование об уничтожении не распространяется на персональные данные, для

которых   нормативными   правовыми   актами  предусмотрена обязанность их

хранения (передачи), в том числе  после  достижения  цели  их  обработки.

____________ ____________ _______________________________________________

    (дата)     (подпись)            (фамилия, инициалы Заявителя)