Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к административному регламенту
комитета социальной защиты населения города
Курска по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки по
социально медицинской помощи и социальной
реабилитации алкоголе- и наркозависимым
жителям города Курска"

                                         Председателю комитета социальной

                                           защиты населения города Курска

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                            (Фамилия Заявителя)

                                  _______________________________________

                                              (имя, отчество)

                                  _______________________________________

                                           (адрес по регистрации)

                                  _______________________________________

                                      (адрес фактического проживания)

                                  Телефон________________________________

                                  Адрес электронной почты

                                  _______________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   Вас  оказать  мне социальную поддержку путем возмещения стоимости

услуг медицинскому учреждению (организации) _____________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование учреждения (организации))

оказавшему(ей)   мне   социально-медицинские услуги (услуги по социальной

реабилитации) (нужное подчеркнуть)

в период с_____________________20____год по_____________________20____год

            (число, месяц, год)              (число, месяц, год)

в размере________________________________________________________________

                  (стоимость полученных социально-медицинских услуг

_________________________________________________________________________

                               цифрами и прописью)

Реквизиты медицинского учреждения (организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты учреждения (организации), указанные в талонах сертификата)

К заявлению прилагаю талоны к выданному мне сертификату N___ от_____20_г.

1) Талон N 1_____________________________________________________________

                                        (сумма)

2) Талон N 2_____________________________________________________________

                                        (сумма)

       (дата)                                        (подпись)

Заявление принял:

       (дата)                                        (подпись)