Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации г. Курска от 2 декабря 2016 г. N 3881 "Об утверждении административного регламента комитета социальной защиты населения города Курска по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление мер социальной поддержки по социально медицинской помощи и социальной реабилитации алкоголе- и наркозависимым жителям города Курска" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
- Приложение. Административный регламент комитета социальной защиты населения города Курска по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление мер социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации алкоголе- и наркозависимым жителям города Курска"
- Приложение 2. Заявление
Приложение 2. Заявление
Приложение 2
к административному регламенту
комитета социальной защиты населения города
Курска по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки по
социально медицинской помощи и социальной
реабилитации алкоголе- и наркозависимым
жителям города Курска"
Председателю комитета социальной
защиты населения города Курска
______________________________________________
______________________________________________
(Фамилия Заявителя)
______________________________________________
(имя, отчество)
______________________________________________
(адрес по регистрации)
______________________________________________
(адрес фактического проживания)
Телефон_______________________________________
______________________________________________
(Фамилия представителя Заявителя)
______________________________________________
(имя, отчество представителя Заявителя)
______________________________________________
(адрес по регистрации представителя Заявителя)
______________________________________________
(адрес фактического проживания)
Телефон_______________________________________
Адрес электронной почты
______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать сертификат на прохождение социальной реабилитации в ________
_________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
(дата) (подпись)
Даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных.
(дата) (подпись)
Заявление принял:
(дата) (подпись)