Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
администрации Центрального округа
города Курска по предоставлению
муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление
в брак лицам, достигшим возраста
шестнадцати лет"

                                             В администрацию Центрального

                                             округа города Курска

                                             ____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                             ___________________________,

                                             проживающего: ______________

                                             ____________________________

                                             тел. _______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить мне вступить в брак с гр. __________________________

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

____________________________ года рождения, в связи с ___________________

(число, месяц, год рождения)

______________________________________________________________________.

                           (указать причину)

________________                                  _______________________

     (Дата)                                              (подпись)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                             (линия отреза)

     Заявление __________________________________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя)

принято _________________________________________________________________

                      (должность и Ф.И.О. должностного лица)

_________________________________________________________________________

и зарегистрировано __________________ за N ___________________________.

                   (дата регистрации)        (регистрационный номер)

     Срок выдачи разрешения _____________________________________.

                            (максимальный срок выдачи разрешения)

___________________________

(подпись должностного лица)