Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Курска
от 7 мая 2018 г. N 963

                                  ФОРМА

             ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ БЕСПЛАТНОГО ПИТАНИЯ

                                      В МБОУ "Средняя общеобразовательная

                                      школа N ___________"

                                      ___________________________________

                                                    фамилия

                                      ___________________________________

                                                 имя, отчество

                                      ___________________________________

                                             адрес по регистрации

                                      ___________________________________

                                         адрес фактического проживания

                                      ___________________________________

                                                    телефон

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить бесплатное питание моему (моим) ребенку (детям):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество ребенка /детей/)

так как моя семья является многодетной.

     О себе сообщаю следующие данные:

Родственные отношения	Ф.И.О.	Дата рождения	Место работы, учебы	Наличие инвалидности
Мать (законный представитель, мачеха)
Отец (отчим)
Дети (несовершеннолетние)

     Несу ответственность за достоверность предоставленных сведений.

     Даю  добровольное согласие на проверку и обработку моих персональных

данных и членов моей семьи.

     В  случае  наступления  обстоятельств  (изменение доходов, изменение

семейного  положения  и  др.),  влияющих на право получения муниципальной

услуги, обязуюсь сообщить в 10-дневный срок в МБОУ.

"_____" ________________ 20___ г.         _______________________________

                                                (подпись заявителя)