Приложение N 1. Заявление гражданина, желающего принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению органами
местного самоуправления Курской области
государственной услуги по переданному
полномочию в сфере деятельности органов
опеки и попечительства в Курской области
"Учёт, подбор и направление на прохождение
подготовки лиц, желающих принять
на воспитание в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения родителей",
утвержденному приказом департамента
по опеке и попечительству, семейной и
демографической политике Курской области
от 26 декабря 2018 г. N 231

ОБРАЗЕЦ

                                 Начальнику отдела опеки и попечительства

                                 ________________________________________

                                   (наименование муниципального района

                                   (городского округа) Курской области)

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                заявление

        гражданина, желающего принять на воспитание в свою семью

              ребенка, оставшегося без попечения родителей

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

гражданство ____________________________________ документ, удостоверяющий

личность: _______________________________________________________________

                                (когда и кем выдан)

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства, подтверждённый регистрацией)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (адрес места фактического проживания)

прошу направить меня на подготовку  по программе подготовки лиц, желающих

принять  на воспитание  в свою семью ребенка,  оставшегося  без попечения

родителей.

________________                                          _______________

     (дата)                                                  (подпись)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             (линия отреза)

     Заявление __________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

принято _________________________________________________________________

     (должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица)

_________________________________________________________________________

и зарегистрировано __________________ за N _______________________

                   (дата регистрации)      (регистрационный номер)

______________                                ___________________________

    (дата)                                    (подпись должностного лица)