Приложение N 2. Заявление о назначении доплаты, устанавливаемых к страховой пенсии по старости (инвалидности)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение и выплата пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим должности муниципальной службы
в органах местного самоуправления города
Железногорска, и ежемесячной доплаты к пенсии
выборным должностным лицам"

                                    Главе города Железногорска

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                    Адрес регистрации ___________________

                                    _____________________________________

                                    ИНН _________________________________

                                    телефон: ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии   с  решением  Железногорской  городской  Думы  от

27.09.2012    N 65-5-РД    "О   пенсионном  обеспечении  лиц,  замещавших

муниципальные  должности и лиц, замещавших должности муниципальной службы

в  органах  местного самоуправления города Железногорска" прошу назначить

мне доплату к пенсии.

     При  наступлении  обстоятельств, влекущих за собой изменение размера

выплаты    или  ее  прекращение  (приостановление)  обязуюсь  сообщить  в

5-дневный срок.

     Денежные средства прошу перечислять: _______________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование кредитного учреждения)

N ___________________ на мой текущий счет N _____________________________

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  согласие  на использование и обработку моих персональных данных

по  существующим  технологиям  обработки  документов с целью оказания мер

социальной  поддержки  в  следующем  объеме: фамилия, имя, отчество; дата

рождения;  адрес  места  жительства; серия, номер и дата выдачи паспорта,

наименование  выдавшего  паспорт органа (иного документа, удостоверяющего

личность);  информация  о  назначенных  и выплаченных суммах компенсаций;

номер  почтового  отделения  или  номер счета по вкладу (счета банковской

карты).

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления  на  срок:  бессрочно. Обработка моих персональных данных может

осуществляться    смешанным    способом,    путем    сбора   (получения),

систематизации    (комбинирования),    накопления,   хранения,  уточнения

(обновления,   изменения),  использования,  распространения,  уничтожения

персональных данных.

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

		выдать лично в Управлении
		направить по почте по указанному адресу

"_____" _________________ ____ г.                   _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "____" ______________ _____ г. N ____________

Специалистом ____________________________________________________________

                        (подпись, ф.и.о. уполномоченного лица)