Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций,
аннулирование таких разрешений"

В уполномоченный орган _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции заполняется заявителем:

Заявитель:

(полное наименование юридического, юридический (почтовый) адрес, или Ф.И.О. физического лица, паспортные данные, место проживания,

контактный телефонный номер/факс, электронный адрес)

Прошу выдать разрешение установку и эксплуатацию рекламной конструкции (адрес места установки):

Вид имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция:

Описание рекламной конструкции:

1. вид рекламной конструкции

2. тип рекламной конструкции

3. площадь (размеры) информационного поля (кв м.)

4. характеристика освещения (внутреннее, внешнее)

5. используемые материалы

Заявитель

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Подпись М.П.

Представитель:

(Ф.И.О.)

По доверенности N

от

контактный телефон

(реквизиты доверенности)

(должность законного или иного уполномоченного представителя застройщика)

(подпись)

(расшифровка подписи)

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

(нужное отметить в квадрате)

/-\ выдать при личном обращении в Администрацию

\-/

/-\ направить посредством почтового отправления по адресу:

\-/ _____________________________________________________________________

                        (указывается почтовый адрес)

/-\

\-/ в МФЦ

Заявитель:

____________________________________________________ ____________________

              (фамилия, имя, отчество)                    (подпись)

Дата "___" _________________ 20__ г.

_________________________________________________________________________