Приложение N 5. Уведомление об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций,
аннулирование таких разрешений"

                                       __________________________________

                                              (наименование органа

                                            местного самоуправления)

                                       адрес: ___________________________

                                       телефон: _________ факс: _________

                                       адрес эл. почты: _________________

                                       от _______________________________

                                            (наименование/Ф.И.О. лица,

                                                 заинтересованного

                                           в аннулировании разрешения)

                                       адрес: ___________________________

                                       телефон: _________ факс: _________

                                       адрес эл. почты: _________________

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

            об отказе от дальнейшего использования разрешения

            на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

         (при заполнении заявления физическим лицом указывается:

_________________________________________________________________________

        фамилия, имя и (при наличии) отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________

        реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя;

_________________________________________________________________________

         при заполнении заявления юридическим лицом указывается:

_________________________________________________________________________

               наименование и место нахождения заявителя,

_________________________________________________________________________

              государственный регистрационный номер записи

_________________________________________________________________________

                    о государственной регистрации ЮЛ

_________________________________________________________________________

         в едином государственном реестре юридических лиц и ИНН)

в лице __________________________________________________________________

                                (должность, ФИО)

действующего на основании _______________________________________________

                          (указать наименование документа, его реквизиты)

в соответствии  со  ст. 19  Федерального  закона  от  13.03.2006  N 38-ФЗ

"О  рекламе"  уведомляю  о  своем  отказе  от  дальнейшего  использования

разрешения на установку  и эксплуатацию рекламной конструкции,  выданного

администрацией города от "___" __________ _____ г. N ______, на установку

и эксплуатацию рекламной конструкции ____________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать тип и вид рекламной конструкции)

по адресу: ______________________________________________________________

                            (указать адресный ориентир)

площадью информационного поля рекламной конструкции = ____________ кв. м.

________________ _____________________ __________________________________

     (дата)            (подпись)                     (ФИО)

М.П.