Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод
объектов в эксплуатацию"

                                               Главе города Железногорска

                                               __________________________

                                               (наименование организации-

                                               застройщика, адрес

                                               юридический и фактический,

                                               __________________________

                                               __________________________

                                                   тел., факс, Ф.И.О.

                                                   руководителя. Для

                                               физических лиц указываются

                                               __________________________

                                                   Ф.И.О. гражданина-

                                                 застройщика, паспортные

                                                данные, место проживания,

                                               __________________________

                                                     телефон/факс.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

     Прошу   выдать   разрешение   на   ввод в эксплуатацию построенного,

реконструированного      объекта       капитального         строительства

    (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

             (наименование объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

                в соответствии с проектной документацией)

по адресу _______________________________________________________________

               (адрес объекта капитального строительства с указанием

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   субъекта Российской Федерации, административного района и т.д. или

                           строительный адрес)

Строительство осуществлено в сроки

К  заявлению  прилагаются  следующие  документы (с указанием реквизитов):

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

Застройщик

                              _________________   _______________________

                                  (подпись)            (фамилия И.О.)

_____________

   (дата)

Интересы застройщика уполномочен представлять:

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

По доверенности N ____ от ___________ контактный телефон ________________

                           (реквизиты доверенности)

_____________________________   ____________  ___________________________

  (должность законного или        (подпись)      (расшифровка подписи)

   иного уполномоченного

 представителя застройщика)

М.П.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

(нужное отметить в квадрате)

/-\

| |  выдать при личном обращении в Администрацию

\-/

/-\

| |  направить посредством почтового отправления по адресу: _____________

\-/  ____________________________________________________________________

                         (указывается почтовый адрес)

/-\

| |  выдать в МФЦ

\-/

Заявитель:

________________________________________      ___________________________

          (фамилия, имя, отчество)                     (подпись)

Дата "___" _________________ 20__ г.