Приложение N 1. Заявление об аккредитации в качестве представителя СМИ

Приложение N 1

к Положению

                                       __________________________________

                                (Руководителю МОУО/ Председателю комитета

                                       __________________________________

                                     образования и науки Курской области)

                                       __________________________________

                                                     (ФИО)

                                       __________________________________

                                                     (ФИО)

                                       __________________________________

                                         (указать статус, название СМИ)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу аккредитовать меня в качестве представителя СМИ на территории

_________________________________________________________________________

       (указать муниципальное образование, на территории которого

            Вы намерены посетить пункты проведения экзамена)

в период с по 20 года.

О себе сообщаю следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (дата и место рождения, паспортные данные, адрес

                      постоянного места проживания)

     Мои  близкие  родственники  (дети,  внуки,  племянники)  в 20 году в

государственной    итоговой   аттестации  по  образовательным  программам

основного/среднего общего образования на территории

_________________________________________________________________________

                   (указать муниципальное образование)

участвуют /не участвуют__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (в случае, если участвуют, указать,

           в какой общеобразовательной организации обучаются)

С правами и обязанностями представителей СМИ ознакомлен(а).

Дата ____________________             Подпись ___________________________

      (число, месяц, год)                           (ФИО заявителя)

Подпись представителя СМИ _______________________________________ заверяю

                                  (ФИО представителя СМИ)

Дата ____________________    Подпись руководителя _______________________

      (число, месяц, год)      М.П.                  (ФИО руководителя)

(Дата, подпись и печать организации, от которой направлен заявитель)