Приложение N 3. Расписка о неизменности ранее предоставленных сведений

Приложение N 3
Утверждено Постановлением
Администрации Касторенского района
Курской области
от 27 марта 2018 г. N 123

                               Расписка

Я, Ф.И.О., адрес проживания _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (указать полный адрес места проживания)

Паспорт: серия _______ N________, выданный ______________________________

_________________________________________________________________________

(указать дату выдачи паспорта, а также наименование органа, которым был

                                      выдан паспорт)

подтверждаю что за период с ______________ по _________________, сведения

о составе моей семьи, места жительства, недвижимом имуществе и  сделок  с

ним не изменились.

__________________________________

Дата составления расписки, подпись

_____________________________________ _______________ ___________________

         (должность лица,           (подпись, дата) (расшифровка подписи)

        принявшего заявление)