Приложение N 1. Заявление лица, осуществлявшего полномочия выборного должностного лица местного самоуправления на постоянной основе - Главы Кореневского района о назначении ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности)

Приложение N 1
к Положению
о порядке назначения, выплаты и
перерасчета ежемесячной доплаты
к страховой пенсии по старости
(инвалидности) Главе Кореневского района
Курской области, осуществлявшему
полномочия выборного должностного лица
местного самоуправления на постоянной основе

                                    Главе Кореневского района

                                    _____________________________________

                                    (инициалы и фамилия должностного лица

                                       органа местного самоуправления)

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    дата рождения _______________________

                                    паспорт: серия ________ _____________

                                    выдан _______________________________

                                    дата выдачи _________________________

                                    домашний адрес ______________________

                                    ____________________________________,

                                    телефон _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии  с Законом Курской области  от 11.12.1998 г. N 35-ЗКО

"О гарантиях осуществления  главами муниципальных образований  полномочий

выборных должностных лиц  местного самоуправления  на постоянной основе",

пунктом 7 части 1 статьи 19.1  Устава муниципального района  "Кореневский

район"   Курской  области,   прошу  назначить  мне   ежемесячную  доплату

к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии

с Федеральным законом  "О страховых пенсиях" (либо)  досрочно оформленной

в соответствии  с Законом  Российской  Федерации  "О занятости  населения

в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть).

     О  поступлении на государственную должность Российской Федерации или

субъекта  Российской Федерации, должность федеральной гражданской службы,

должность    государственной    гражданской  службы  субъекта  Российской

Федерации,  выборную  муниципальную  должность,  муниципальную  должность

муниципальной  службы  и  обо  всех  обстоятельствах, влияющих на выплату

ежемесячной  доплаты к страховой пенсии и ее размер, обязуюсь в 5-дневный

срок сообщить об этом в _________________________________________________

                                 (орган местного самоуправления)

     Ежемесячную  доплату  к страховой  пенсии  прошу  перечислять  через

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

лицевой счет ____________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

копию паспорта (стр. 2 - 3, 4 - 5);

справку  органа   Пенсионного  фонда   Российской  Федерации   о  размере

назначенной  (досрочно  оформленной)  пенсии  по старости  (инвалидности)

с указанием федерального закона,  в соответствии с которым  она назначена

(досрочно оформлена)  на месяц обращения  за доплатой  к страховой пенсии

с выделением в том числе, суммы  фиксированной выплаты к страховой пенсии

по старости (фиксированной выплаты к страховой пенсии по инвалидности);

копию трудовой книжки;

копию военного билета (в случае его наличия);

копию  справки   МСЭ  ВТЭК   об  инвалидности   (при  назначении  доплаты

к страховой пенсии по инвалидности);

копию распоряжения о сложении полномочий Главы Кореневского района;

иные документы (указать какие) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предупрежден  (а) об ответственности за предоставление недостоверной

информации.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" даю согласие Администрации ____________________

района  Курской  области,  на  обработку  моих персональных данных, в том

числе:    сбор,    систематизацию,    накопление,    хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу   ГУ  "Отделение  Пенсионного  Фонда  РФ  по  Курской  области",

кредитным    организациям  и  организациям  федеральной  почтовой  связи)

обезличивание,    блокирование,    уничтожение  с  использованием  и  без

использования  средств  автоматизации  (смешанную)  на  период  получения

ежемесячной доплаты к трудовой пенсии.

"___" _______________ г.                        _________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

"___" _________________ г. _____________________ ________________________

     (дата принятия)       (подпись специалиста)        (фамилия,

                                                   инициалы принявшего)