Приложение 1

Приложение 1
к Порядку
проведения конкурсного отбора
проектов (программ), участвующих
в проекте "Народный бюджет"
в городе Льгове Курской области

                                 ЗАЯВКА

           для участия в реализации проекта "Народный бюджет"

                     в городе Льгове Курской области

От ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование участника заявки)

1. Название заявки:

_________________________________________________________________________

2. Сведения об инициативной группе:

Название, организационная форма:

_________________________________________________________________________

                       (например, ТСЖ, ТОС и т.д.)

руководитель:

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. - полностью)

_________________________________________________________________________

контактный телефон

_________________________________________________________________________

e-mail

3. Описание заявки:

3.1. Тип объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(объекты жилищно-коммунальной инфраструктуры муниципальной собственности

(объекты электро-, тепло-, газо- и водоснабжения, объекты водоотведения);

автомобильные дороги местного значения, искусственные дорожные

сооружения, тротуары, придомовые территории, находящиеся в муниципальной

собственности;

территории населенных пунктов, площадей, парков, мест массового отдыха;

детские игровые площадки;

объекты спорта и спортивные площадки;

муниципальные учреждения культуры;

муниципальные образовательные организации;

места погребения).

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлена заявка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (описание сути проблемы, ее негативные социально-экономические

  последствия, состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.)

4. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (описание конкретно, как изменится ситуация после реализации проекта)

5. Социальная эффективность от реализации проекта (программы):

5.1. Планируемые результаты от реализации проекта (программы)

для населения (нужное подчеркнуть):

создание новых объектов;

восстановление существующих объектов.

5.2. Благополучатели:

количество прямых благополучателей: __________________ человек,

в т.ч. детей ________________.

Общее количество благополучателей: ___________________ человек.

5.3. Численность постоянного населения населенного пункта (микрорайона)

муниципального образования, в котором осуществляется реализация

проекта: ____________ человек.

5.4. Применение новых эффективных технических решений, технологий,

материалов, конструкций и оборудования (нужное подчеркнуть):

не применяется;

применяется (какие именно) ___________________________________________.

6. Информация по объекту инфраструктуры:

6.1. Объект существует/должен быть построен заново.

__________________________________________________.

               (нужное подчеркнуть)

6.2. Дата постройки (только для существующих объектов):

_________________________________________________________________________

6.3. Общая характеристика объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.4. Текущее состояние объекта (только для существующих объектов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.5. Информация о собственнике объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (приложение подтверждающих документов, на чьем балансе он находится)

7. Наличие технической документации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (краткое описание существующей или подготовленной технической

      документации, приложение копий документации к данной заявке)

8. Бюджет проекта (в рублях):

_________________________________________________________________________

в том числе средства населения (в процентах и рублях):

_________________________________________________________________________

в том числе средства юридических лиц и (или) индивидуальных

предпринимателей (в процентах и рублях):

_________________________________________________________________________

9. Ожидаемый срок реализации проекта:

_________________________________________________________________________

                             (месяцев, дней)

10. Возможное отрицательное воздействие проекта на окружающую среду:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (если реализация проекта может оказать отрицательное воздействие

    на состояние окружающей среды, то кратко опишите это воздействие

     и предлагаемые меры по его устранению или смягчению; например,

   если для осуществления работ вырубаются деревья, то в другом месте

        высаживаются деревья для компенсации нанесенного ущерба)

11. Эксплуатация и содержание объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (описание, как муниципальное образование, население или

    специализированная организация будут содержать и эксплуатировать

           отремонтированный объект после завершения проекта)

12. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (контактные данные представителя инициативной группы

                          (ФИО, адрес, телефон)

Заявка поддержана населением на собрании граждан

от "___" ___________ 20__ года

(место проведения: __________________________________________________).

Дата подачи заявки _________________

Председатель собрания: __________________________".

                        (подпись)      (ФИО)