Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия на проведение ремонта жилого помещения

Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социального развития Республики Дагестан
от 19 марта 2015 г. N 06/2-146

                                                           Министру труда

                                                   и социального развития

                                                      Республики Дагестан

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате единовременного пособия на проведение ремонта жилого помещения

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     1. Адрес места жительства:

-------------------------------------------------------------------------

           (указывается адрес места жительства, почтовый индекс,

                телефон, адрес электронной почты (при наличии))

2. Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа
Серия, номер
Кем выдам, дата выдачи
Дата рождения, место рождения
Место и дата регистрации жительства (пребывания, фактического проживания)

3. Прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие на проведение ремонта принадлежащего мне жилого помещения

4. Прилагаю следующие документы (отметка галочкой в квадратике):

/--\

|  |  паспорт   гражданина   Российской   Федерации   или   документ, его

\--/  заменяющий;

/--\

|  |  документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина, лица без

\--/  гражданства;

/--\

|  |  удостоверение ветерана Великой Отечественной войны единого образца;

\--/

/--\

|  |  документ, подтверждающий принадлежность жилого помещения  на  праве

\--/  собственности участнику Великой Отечественной войны;

/--\

|  |  документ, подтверждающий полномочия представителя участника  Великой

\--/  Отечественной войны;

Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

5. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" своей волей и в своем интересе даю свое согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование и уничтожение) следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата, год и место рождения; серия и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; пол; иных сведений, специально предоставленных мной для выплаты единовременного пособия на проведение ремонта принадлежащего мне жилого помещения с использованием или без использования средств автоматизации для исполнения оператором своих полномочий. Срок обработки моих персональных данных не может быть дольше, чем этого требуют цели их обработки, и они подлежат уничтожению по достижении целей обработки или в случае утраты необходимости в их достижении.

В случае неправомерного использования представленных мной данных соглашение будет отозвано моим письменным заявлением

Дата	Подпись заявителя

6. В случае подачи заявления через доверенное лицо в заявлении дополнительно указываются:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства

        (места пребывания, фактического проживания) доверенного лица)

Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

Наименование документа
Серия, номер
Кем выдан, дата выдачи

Данные документа, подтверждающего полномочия доверенного лица

Наименование документа
Номер, серия
Кем выдан, дата выдачи

Дата	подпись доверенного лица