Приложение N 3. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Приложение N 3
к приказу Министерства юстиции
Республики Дагестан
от 13 апреля 2015 г. N 37-ОД

                                 Форма

        _______________________________________________________

                  наименование участника государственной

          системы бесплатной юридической помощи на территории

                           Республики Дагестан

           от ______________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

                         проживающего по адресу:

        _______________________________________________________

         телефон: __________________________________________

         (___________________________________________________)

                      название и реквизиты документа,

                         удостоверяющего личность

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Федеральным законом "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" и Законом Республики Дагестан "О бесплатной юридической помощи в Республике Дагестан" прошу оказать мне юридическую помощь в виде*:

_________________________________________________________________________

по следующему вопросу: __________________________________________________

Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, с целью оказания мне бесплатной юридической помощи, в том числе на направление запросов для получения сведений и (или) документов, подтверждающих мое право на получение такой помощи.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________________ 20_ г.

___________________________

   (подпись)

------------------------------

* Указывается вид юридической помощи, оказываемой гражданину: правовое консультирование в устной форме, правовое консультирование в письменной форме, составление документов правового характера, составление судебных документов, представление интересов в судебном производстве, представление интересов в органах государственной власти, органах местного самоуправления и организациях.