Приложение N 4. Заявление о разрешении раздельного проживания с попечителем

Приложение N 4

Тел. ____________________               Главе Администрации

                                        Советского района г. Махачкалы

                                        _________________________________

                                                  (ФИО главы)

                                        _________________________________

                                                (ФИО заявителя)

                                        проживающего по адресу: _________

                                        _________________________________

                                        зарегистрированного по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

Паспортные данные: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (номер, серия, кем и когда выдан)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить мне раздельное проживание с попечителем ____________

________________________________________________________________________,

                            (ФИО попечителя)

в связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

Дата подачи заявления               Подпись               /Ф.И.О./

Подпись гр. ________________________________________________ подтверждаю.

                               (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., подпись работника)